Évaluation initiale
Le diagnostic de gale doit être suspecté chez les patients présentant des signes et symptômes compatibles, notamment un prurit à aggravation nocturne. Il est essentiel de reconnaître que l’intensité du prurit n’est pas toujours corrélée à l’importance des lésions cutanées. Chez les nourrissons de moins de deux à trois mois, le prurit peut être absent. La suspicion clinique est renforcée par la présence d’une dermatose généralisée et par un contexte épidémiologique évocateur, en particulier lorsque d’autres membres du foyer ou des contacts proches présentent des signes ou symptômes similaires.
Manifestations cliniques et distribution des lésions
Les lésions cutanées les plus typiques de la gale sont des papules érythémateuses disséminées, dont la présentation peut varier de manière importante selon les individus, en fonction du type de peau et de la réponse inflammatoire au parasite. La distribution caractéristique comprend la région péri-ombilicale, la taille, les organes génitaux, les seins, les fesses, les plis axillaires, les doigts avec atteinte des espaces interdigitaux, les poignets et les faces d’extension des membres. Chez l’adulte, la tête, les paumes des mains et les plantes des pieds sont généralement épargnées, bien que ces zones puissent être atteintes chez les nourrissons et les jeunes enfants.
Sillons et autres lésions associées
Les sillons constituent le signe pathognomonique de la gale. Ils se présentent sous forme de lignes grisâtres d’environ un demi à un centimètre de longueur, souvent excoriées et avec une croûte hémorragique centrale, mais sont toutefois rarement observés en pratique clinique. Des vésicules, habituellement au début des sillons, et des nodules fermes pouvant atteindre un demi-centimètre de diamètre peuvent coexister, surtout au niveau des organes génitaux, de l’aine et des fesses.
Confirmation diagnostique et diagnostic empirique
Le diagnostic empirique est souvent suffisant pour initier le traitement, dès lors que le tableau clinique et épidémiologique est compatible. La confirmation définitive peut être obtenue par un examen microscopique positif de prélèvements cutanés par grattage, avec identification d’acariens, d’œufs ou de fragments du parasite. En pratique clinique, le traitement ne doit pas être retardé en l’absence de confirmation biologique lorsque la suspicion est élevée.
Diagnostic différentiel
Avant d’instaurer le traitement, les diagnostics différentiels fréquents doivent être envisagés. La dermatite atopique se caractérise par un prurit sans prédominance nocturne et par l’absence de sillons. L’urticaire papuleuse ou prurigo strophulus se manifeste par des papules excoriées prurigineuses, prédominant dans les zones exposées. L’acropustulose infantile évolue avec des lésions non prurigineuses, limitées aux paumes et aux plantes. La dermatite herpétiforme se présente comme une éruption vésiculo-pustuleuse chronique, symétrique, avec un prurit persistant tout au long de la journée. La varicelle se distingue par la présence de lésions à plusieurs stades évolutifs, un énanthème associé et, parfois, de la fièvre. Chez les enfants présentant une gale à prédominance nodulaire, des diagnostics tels que l’urticaire pigmentaire, l’histiocytose langerhansienne ou le lymphome cutané doivent également être considérés.
Principes généraux du traitement
Une fois la gale confirmée, le traitement topique doit être appliqué sur l’ensemble du corps, à l’exception de la tête et du cou. Chez les enfants de moins de deux ans et chez les personnes âgées, le traitement doit inclure le cuir chevelu, le visage et le cou, en évitant la bouche et les yeux. Il est essentiel que le traitement soit réalisé simultanément chez tous les contacts du foyer, même en l’absence de symptômes, afin de prévenir les réinfestations. Les vêtements personnels et le linge de lit utilisés au cours des soixante-douze dernières heures doivent être lavés à une température supérieure à cinquante-soixante degrés ou conservés dans un sac plastique fermé pendant au moins soixante-douze heures. Il est recommandé de couper les ongles. Il n’y a pas d’indication à traiter les animaux domestiques. Les enfants et les adultes peuvent retourner à l’école ou au travail vingt-quatre heures après le premier traitement.
Options thérapeutiques
Chez les nouveau-nés de moins d’un mois, la vaseline pure stérilisée peut être utilisée, appliquée alternativement sur la moitié supérieure et inférieure du corps jusqu’à amélioration clinique. Le soufre à six-dix pour cent dans de la vaseline stérilisée est sûr chez les enfants de moins de deux mois et doit être appliqué pendant trois nuits consécutives, avec possibilité de répétition après sept jours. Le benzoate de benzyle, contre-indiqué chez les enfants de moins de trente mois, constitue l’un des traitements de référence chez l’adulte, y compris chez les femmes enceintes et allaitantes, ainsi que chez les enfants au-delà de cet âge, avec une application le soir pendant deux jours consécutifs. La perméthrine à cinq pour cent est efficace, mais contre-indiquée chez les enfants de moins de deux mois. Le crotamiton, moins efficace, peut être utile dans la gale nodulaire et le prurit post-scabieux, et est contre-indiqué chez l’enfant, pendant la grossesse et l’allaitement. L’ivermectine orale est réservée aux cas graves ou particuliers et ne doit pas être utilisée chez les enfants pesant moins de quinze kilogrammes, les femmes enceintes ou allaitantes.
Gale croûteuse
La gale croûteuse constitue une variante grave de la gale, observée surtout chez les patients présentant une immunodépression, une malnutrition, une incapacité physique ou mentale, ou un âge avancé. Elle se caractérise par une hyperkératose avec squames et croûtes épaisses, pouvant atteindre n’importe quelle zone du corps, avec prédominance aux coudes, genoux, mains, pieds et cuir chevelu, mimant parfois un psoriasis. Ces patients présentent une charge parasitaire élevée et un risque accru de transmission, et doivent être orientés vers des soins hospitaliers.
Réévaluation, complications et suivi
Lors de la réévaluation clinique, idéalement entre deux et quatre semaines, l’amélioration des symptômes permet la fin du suivi. En l’absence d’amélioration, les causes d’échec thérapeutique doivent être envisagées, telles qu’une application inadéquate, l’absence de réapplication, le traitement incomplet des contacts ou des insuffisances dans les mesures environnementales. Le prurit peut persister pendant deux à quatre semaines après l’éradication du parasite, correspondant au prurit post-scabieux, et ne doit pas être interprété comme une persistance de l’infestation. Dans ces situations, les antihistaminiques oraux, les corticoïdes topiques de puissance moyenne à forte, les émollients et les lotions à la calamine sont indiqués, en évaluant toujours les causes d’échec avant de reprendre le traitement. En cas de surinfection bactérienne, comme un impétigo ou une furonculose, une antibiothérapie topique ou systémique doit être instaurée selon la gravité. Les nodules scabieux peuvent être traités par corticoïdes topiques puissants, corticoïdes intralésionnels, crotamiton ou inhibiteurs topiques de la calcineurine.
