Évaluation initiale (ECG)
Patient présentant une tachycardie avec suspicion de fibrillation auriculaire. La première étape consiste à confirmer le diagnostic par électrocardiogramme. Une fois la fibrillation auriculaire confirmée, la stratégie thérapeutique est définie, en commençant par l’identification des causes secondaires réversibles.
Causes secondaires réversibles
Rechercher des troubles acido-basiques ou hydroélectrolytiques, une péricardite, une myocardite, une hyperthyroïdie, un sepsis, une anémie, une hémorragie digestive, une hypothermie ou une toxicité médicamenteuse. Les situations d’insuffisance cardiaque décompensée, de syndrome coronarien aigu et d’hypovolémie doivent également être envisagées. Si l’une de ces causes est identifiée, traiter la cause sous-jacente.
Stabilité hémodynamique et signes d’alerte
En l’absence de cause réversible, la décision thérapeutique se concentre sur le contrôle du rythme ou le contrôle de la fréquence. Il faut d’abord évaluer la stabilité hémodynamique. L’instabilité se manifeste par une pression artérielle systolique <90 mmHg associée à une altération de l’état de conscience, une douleur thoracique, une dyspnée ou des vertiges. Les autres signes d’alerte incluent une ischémie aiguë avec anomalies du segment ST, une élévation des marqueurs de nécrose myocardique ou une insuffisance cardiaque décompensée.
Voie accessoire et avis spécialisé
Si le patient est hémodynamiquement instable, un avis spécialisé doit être sollicité. Il en va de même en cas de suspicion de voie accessoire, par exemple en présence de complexes QRS larges, atypiques ou polymorphes, d’antécédents de syndrome de Wolff–Parkinson–White ou d’onde delta sur des électrocardiogrammes antérieurs.
Stratégie thérapeutique : rythme vs fréquence
Chez les patients stables, il convient d’envisager un contrôle du rythme ou de la fréquence. Le contrôle de la fréquence est généralement privilégié en cas d’âge >65 ans, d’hypertension, d’absence d’insuffisance cardiaque, de préférence pour cette approche, de réfractarité antérieure aux antiarythmiques ou de symptômes légers. Le contrôle du rythme peut être envisagé lorsque des symptômes significatifs persistent malgré une fréquence contrôlée.
Cardioversion et durée de l’épisode
La décision de cardioversion pharmacologique dépend de la durée de l’épisode de fibrillation auriculaire. Si elle est <48 heures, la cardioversion peut être envisagée directement. Si elle est >48 heures ou de durée inconnue, une anticoagulation efficace pendant ≥3 semaines est nécessaire ou, à défaut, l’exclusion d’un thrombus intracardiaque par échocardiographie transœsophagienne. Un antécédent récent d’AVC, de thromboembolie périphérique, de valve mécanique ou de cardiopathie rhumatismale contre-indique une cardioversion immédiate sans anticoagulation préalable.
Contrôle du rythme : médicaments et exclusions
Si l’option retenue est le contrôle du rythme, et en l’absence de critères d’exclusion tels qu’un bloc AV de 2e/3e degré, un QT prolongé, une hypokaliémie, une grossesse ou une insuffisance rénale/hépatique sévère, des antiarythmiques comme l’amiodarone, la flécaïnide, la propafénone ou le sotalol peuvent être utilisés. En cas de cardiopathie structurelle, ischémique ou valvulaire, ou d’hypertrophie ventriculaire gauche, la flécaïnide et la propafénone doivent être évitées ; l’amiodarone ou le sotalol doivent être privilégiés. En cas d’insuffisance cardiaque, l’amiodarone est généralement le médicament de choix.
Contrôle de la fréquence : dépendant de la FEVG
Lorsque le contrôle de la fréquence est choisi, le traitement dépend de la fraction d’éjection du ventricule gauche. Si la FEVG est <40 %, utiliser des bêtabloquants à faibles doses, par exemple le métoprolol, et envisager l’association à la digoxine. En cas de FEVG préservée, des bêtabloquants, des inhibiteurs calciques tels que le diltiazem ou le vérapamil, ou la digoxine peuvent être utilisés seuls ou en association.
Anticoagulation chronique
Après le contrôle initial, instaurer un traitement d’entretien, qu’il s’agisse d’un contrôle du rythme ou de la fréquence, selon l’approche choisie. Dans tous les cas, évaluer le risque thromboembolique et la nécessité d’une anticoagulation chronique sur la base du score CHA₂DS₂-VASc.
Décision partagée et suivi
Le choix thérapeutique doit être individualisé, en tenant compte des symptômes, des comorbidités, des contre-indications et de la préférence éclairée du patient. Un plan de suivi approprié après la sortie doit être garanti.
