Évaluation initiale (ECG)
Patient présentant une tachycardie avec suspicion de fibrillation auriculaire. La première étape est de confirmer le diagnostic par électrocardiogramme. Une fois la fibrillation auriculaire confirmée, on définit la stratégie thérapeutique, en commençant par l’identification des causes secondaires réversibles.
Causes secondaires réversibles
Rechercher des troubles de l’équilibre acido-basique ou hydro-électrolytique, une péricardite, une myocardite, une hyperthyroïdie, un sepsis, une anémie, une hémorragie gastro-intestinale, une hypothermie ou une toxicité médicamenteuse. Il faut également envisager une insuffisance cardiaque décompensée, un syndrome coronarien aigu et une hypovolémie. Si l’une de ces causes est identifiée, traiter la cause sous-jacente.
Stabilité hémodynamique et signes d’alarme
En l’absence de cause réversible, la décision thérapeutique se centre entre contrôle du rythme et contrôle de la fréquence. Commencer par évaluer la stabilité hémodynamique. L’instabilité se manifeste par une pression artérielle systolique <90 mmHg associée à une altération de l’état de conscience, des douleurs thoraciques, une dyspnée ou des étourdissements. Autres signes d’alarme : ischémie aiguë avec anomalies du segment ST, élévation des biomarqueurs de nécrose myocardique ou insuffisance cardiaque décompensée.
Voie accessoire et avis spécialisé
Si le patient est hémodynamiquement instable, il convient de solliciter un avis spécialisé. Il en va de même en cas de suspicion de voie accessoire : complexes QRS larges, bizarres ou polymorphes, antécédents de syndrome de Wolff–Parkinson–White, ou présence d’une onde delta sur des ECG antérieurs.
Stratégie thérapeutique : rythme vs fréquence
Chez les patients stables, on choisit entre contrôle du rythme et contrôle de la fréquence. Le contrôle de la fréquence est généralement privilégié chez les sujets >65 ans, hypertendus, sans insuffisance cardiaque, préférant cette approche, réfractaires à des antiarythmiques antérieurs, ou pauci-symptomatiques. Le contrôle du rythme peut être envisagé lorsque des symptômes significatifs persistent malgré un contrôle adéquat de la fréquence.
Cardioversion et durée de l’épisode
La décision de réaliser une cardioversion pharmacologique dépend de la durée de l’épisode de fibrillation auriculaire. Si <48 heures, la cardioversion peut être envisagée d’emblée. Si >48 heures ou de durée inconnue, une anticoagulation efficace ≥3 semaines est requise ou, à défaut, l’exclusion d’un thrombus intracardiaque par échocardiographie transœsophagienne. Un antécédent récent d’AVC/AIT, de thrombo-embolie périphérique, la présence d’une valve mécanique ou d’une cardiopathie rhumatismale contre-indiquent une cardioversion immédiate sans anticoagulation préalable.
Contrôle du rythme : médicaments et exclusions
Si l’on opte pour le contrôle du rythme et qu’aucun critère d’exclusion n’est présent (bloc AV 2e/3e degré, QT prolongé, hypokaliémie, grossesse ou insuffisance rénale/hépatique sévère), on peut utiliser des antiarythmiques tels que l’amiodarone, la flécaïnide, la propafénone ou le sotalol. En cas de cardiopathie structurelle, ischémique ou valvulaire, ou d’hypertrophie ventriculaire gauche, éviter la flécaïnide et la propafénone ; préférer l’amiodarone ou le sotalol. En insuffisance cardiaque, l’amiodarone est habituellement le médicament de choix.
Contrôle de la fréquence : selon la FEVG
Si l’on choisit le contrôle de la fréquence, la sélection dépend de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG). Si FEVG <40 %, utiliser des bêta-bloquants à faible dose (p. ex., métoprolol) et envisager l’ajout de digoxine. Avec FEVG préservée, utiliser des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (diltiazem ou vérapamil) ou la digoxine, seuls ou en association.
Anticoagulation chronique
Après le contrôle initial, instaurer un traitement de maintenance (rythme ou fréquence) selon l’approche choisie. Dans tous les cas, évaluer le risque thrombo-embolique et la nécessité d’une anticoagulation au long cours selon le score CHA₂DS₂-VASc.
Décision partagée et suivi
Le choix thérapeutique doit être individualisé en tenant compte des symptômes, des comorbidités, des contre-indications et des préférences éclairées du patient. Assurer un plan de suivi approprié après la sortie.
