Introduction
L’hypogonadisme masculin correspond à une situation dans laquelle les testicules ne produisent pas des quantités suffisantes de testostérone ou dans laquelle les mécanismes hormonaux responsables de sa régulation sont altérés. Il s’agit d’une affection relativement fréquente, notamment avec l’avancée en âge et en présence de maladies chroniques, d’obésité ou de syndrome métabolique. Toutefois, le diagnostic ne doit pas reposer uniquement sur un résultat biologique isolé et nécessite toujours la présence de symptômes compatibles associée à une confirmation biochimique du déficit androgénique.
Suspicion clinique
L’algorithme débute par l’identification des signes et symptômes devant faire évoquer le diagnostic. Les plus fréquents comprennent une diminution de la libido, une dysfonction érectile, une réduction des érections matinales, une fatigue persistante, une diminution de la masse et de la force musculaires, une augmentation de la masse grasse, une infertilité, une diminution de la pilosité corporelle et, dans certains cas, des troubles de l’humeur ou une baisse de la densité minérale osseuse.
Confirmation biologique
La première étape consiste à doser la testostérone totale sur un prélèvement matinal, idéalement entre 8 h et 10 h. Lorsque la testostérone totale est basse, le résultat doit être confirmé par un second dosage réalisé dans des conditions similaires. Cette étape est essentielle, car une maladie aiguë, une privation de sommeil, le stress ou des perturbations métaboliques peuvent modifier temporairement les taux hormonaux.
Testostérone libre calculée
En cas de doute diagnostique ou de suspicion de modification de la SHBG, le calcul de la testostérone libre peut être utile. Cette évaluation est particulièrement pertinente chez les hommes obèses, âgés ou atteints d’une maladie hépatique, situations dans lesquelles la testostérone totale peut ne pas refléter correctement la disponibilité hormonale réelle.
Hypogonadisme primaire et secondaire
Une fois la baisse de la testostérone confirmée, l’algorithme oriente l’enquête étiologique par le dosage de la FSH et de la LH. Des taux élevés de FSH et de LH suggèrent un hypogonadisme primaire, traduisant une atteinte testiculaire. Des taux bas ou anormalement normaux de FSH et de LH suggèrent un hypogonadisme secondaire lié à une atteinte hypothalamique ou hypophysaire.
Enquête étiologique
Les causes possibles d’hypogonadisme primaire comprennent le syndrome de Klinefelter, l’orchite, un traumatisme testiculaire, une chirurgie testiculaire, une chimiothérapie ou une radiothérapie. Dans l’hypogonadisme secondaire, il convient d’envisager une hyperprolactinémie, une maladie hypophysaire, une hémochromatose, des troubles thyroïdiens, des maladies systémiques chroniques, l’obésité, le syndrome métabolique et certains médicaments.
Obésité et hypogonadisme fonctionnel
L’algorithme souligne l’importance de l’hypogonadisme fonctionnel associé à l’obésité et au syndrome métabolique. De nombreux hommes en surpoids présentent de faibles taux de testostérone sans lésion structurelle de l’axe hormonal. Dans ces situations, la perte de poids, l’amélioration des habitudes de vie et le contrôle des comorbidités peuvent contribuer à une récupération partielle ou complète des taux hormonaux.
IRM hypophysaire
Une imagerie par résonance magnétique hypophysaire doit être envisagée en présence d’une prolactine élevée, d’une testostérone très basse, d’autres déficits hormonaux hypophysaires, de céphalées persistantes ou de troubles visuels, en particulier lorsqu’une lésion hypothalamo-hypophysaire est suspectée.
Fertilité
Avant d’instaurer un traitement substitutif par testostérone, le projet reproductif doit toujours être évalué. La testostérone exogène peut réduire considérablement la spermatogenèse et compromettre la fertilité, ce qui impose de discuter des alternatives thérapeutiques lorsqu’un projet de paternité future existe.
Orientation spécialisée
Une orientation vers des soins spécialisés doit être envisagée lorsque le diagnostic est confirmé, lorsqu’une pathologie endocrinienne sous-jacente est suspectée ou lorsqu’un traitement substitutif par testostérone est envisagé. Cette évaluation permet de préciser la cause, de discuter les bénéfices et les risques du traitement et d’organiser une surveillance adaptée.
Conclusion
Cet algorithme propose une approche systématique et fondée sur les données probantes pour le diagnostic de l’hypogonadisme masculin. L’association de symptômes compatibles, d’une confirmation biologique, d’une enquête étiologique structurée et de la prise en compte des objectifs reproductifs permet une évaluation rigoureuse, conforme aux recommandations internationales actuelles.
