Évaluation initiale
L’approche de Helicobacter pylori doit commencer par l’évaluation de l’indication clinique au dépistage. Cette bactérie est associée à l’ulcère gastro-duodénal, à la gastrite chronique active, au lymphome gastrique du MALT et au carcinome gastrique distal, et peut également contribuer à la dyspepsie et à l’anémie ferriprive inexpliquée. La présence d’une indication détermine si un test doit être réalisé et quelle stratégie diagnostique est la plus appropriée.
Indications au dépistage
Les patients présentant des symptômes dyspeptiques persistants sans investigation préalable, un ulcère gastro-duodénal actif ou des antécédents d’ulcère sans documentation de l’éradication, un lymphome gastrique du MALT de bas grade, ainsi que les patients ayant subi une résection endoscopique de lésions gastriques initiales doivent être testés. Il existe également des indications avec bénéfice clinique constant, telles que l’anémie ferriprive idiopathique, le purpura thrombopénique immunologique et les patients sous traitement prolongé par acide acétylsalicylique ou AINS lorsqu’il existe un risque ulcérogène.
Signes d’alarme et nécessité d’une endoscopie
Avant de choisir des méthodes non invasives, les signes d’alarme doivent être recherchés : hémorragie digestive, perte pondérale non intentionnelle, vomissements persistants, dysphagie, odynophagie, anémie ferriprive ou antécédents familiaux de carcinome gastrique. Dans ces situations, une endoscopie digestive haute avec biopsie est indiquée pour l’étude morphologique et la recherche de H. pylori.
Méthodes diagnostiques
En l’absence de signes d’alarme et chez les patients de moins de 60 ans, des méthodes non invasives peuvent être utilisées, comme le test respiratoire à l’urée ou le test d’antigène fécal, tous deux ayant une sensibilité et une spécificité élevées. Afin de réduire les faux négatifs, il est recommandé d’arrêter les IPP pendant au moins 2 semaines et de s’assurer de l’absence d’antibiothérapie récente. La sérologie n’est pas adaptée pour confirmer l’éradication.
Traitement d’éradication — première ligne
Une fois l’infection confirmée, un traitement d’éradication doit être instauré. Le schéma préférentiel est la quadrithérapie avec bismuth pendant 14 jours (IPP + bismuth + tétracycline + métronidazole), en raison de la résistance croissante à la clarithromycine. Lorsque le bismuth n’est pas disponible et qu’il n’existe pas d’allergie à la pénicilline, une thérapie concomitante associant IPP, amoxicilline, clarithromycine et métronidazole pendant 14 jours peut être utilisée.
Particularités — allergie à la pénicilline
En cas d’allergie vraie à la pénicilline, le schéma de choix est la quadrithérapie avec bismuth, car elle ne contient pas d’amoxicilline. Si le bismuth n’est pas disponible ou en cas d’échec thérapeutique, les options empiriques deviennent limitées, et une orientation vers la gastroentérologie pour culture et test de sensibilité doit être envisagée.
Confirmation de l’éradication
L’éradication doit être confirmée chez tous les patients traités par test respiratoire à l’urée ou test d’antigène fécal. Le contrôle ne doit pas être réalisé avant 4 semaines après l’antibiothérapie et après 2 semaines sans IPP, idéalement 4 semaines sans bismuth. La sérologie ne doit pas être utilisée pour le contrôle post-thérapeutique.
Traitement de secours
En cas d’échec de la première ligne, les antibiotiques déjà administrés ne doivent pas être réutilisés. Après des schémas contenant du bismuth, on recourt habituellement à lévofloxacine + amoxicilline + IPP pendant 14 jours comme deuxième ligne, à condition qu’il n’y ait pas eu d’exposition préalable aux fluoroquinolones. Après échec de la deuxième ligne, rifabutine + amoxicilline + IPP peut être utilisée en troisième ligne ou, préférentiellement, une culture avec test de sensibilité doit être réalisée.
Orientation vers la gastroentérologie
L’orientation doit être envisagée en cas d’échecs thérapeutiques multiples, d’allergie à la pénicilline avec options empiriques limitées, de nécessité de culture/antibiogramme ou de pathologie gastrique structurelle nécessitant une évaluation endoscopique.
Considérations additionnelles
Le reflux gastro-œsophagien isolé ne constitue pas une indication à la recherche de H. pylori, mais si le patient est testé et positif, l’éradication doit être proposée. L’utilisation de probiotiques pendant le traitement peut réduire les effets indésirables gastro-intestinaux et améliorer l’observance, bien que l’impact sur le taux d’éradication soit variable.
