Évaluation initiale — Priorités cliniques
Dans le diabète de type 2, la sélection thérapeutique est guidée par les priorités cliniques. La première étape consiste à identifier une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) établie. Si elle est présente, il convient de privilégier un traitement ayant un bénéfice cardiovasculaire démontré, notamment les inhibiteurs de SGLT2 ou les agonistes du récepteur du GLP-1. L’association peut être envisagée lorsque le risque résiduel reste élevé, indépendamment de l’hémoglobine glyquée ou de l’utilisation antérieure de metformine.
Prévention primaire en cas de risque cardiovasculaire élevé
En l’absence d’ASCVD, il faut évaluer le risque cardiovasculaire élevé, défini par l’association de multiples facteurs de risque. Chez ces patients, l’approche est similaire à celle de la prévention secondaire, les inhibiteurs de SGLT2 ou les agonistes du récepteur du GLP-1 étant recommandés en première intention, avec possibilité d’association lorsque cela est cliniquement approprié.
Insuffisance cardiaque
Si le risque cardiovasculaire n’est pas le facteur dominant, il convient d’évaluer la présence d’une insuffisance cardiaque (IC). Chez ces patients, les inhibiteurs de SGLT2 constituent un traitement de première intention en raison de la réduction constante des hospitalisations et des événements cardiovasculaires, indépendamment de la fraction d’éjection. Les agonistes du récepteur du GLP-1 peuvent être ajoutés pour optimiser le contrôle glycémique ou la perte pondérale.
Maladie rénale chronique
L’étape suivante consiste à évaluer la maladie rénale chronique (MRC), en particulier lorsqu’il existe une albuminurie. Dans ces situations, les inhibiteurs de SGLT2 sont recommandés pour ralentir la progression rénale et réduire les événements cardiovasculaires. Si l’albuminurie persiste, la finérénone peut être envisagée. L’association avec un agoniste du récepteur du GLP-1 est appropriée lorsqu’un contrôle métabolique supplémentaire ou une perte pondérale est nécessaire.
Priorité pondérale
Lorsqu’il n’existe pas de priorité cardiorénale, il faut évaluer l’indication clinique de perte pondérale, telle que l’obésité, l’apnée du sommeil, l’hypertension résistante ou la maladie hépatique métabolique. Chez ces patients, il convient de sélectionner des médicaments ayant une forte efficacité pondérale, notamment la sémaglutide à dose élevée ou la tirzépatide. Réévaluer entre 3 et 6 mois et envisager l’ajout d’un inhibiteur de SGLT2 si nécessaire.
Voie métabolique — glycémie, hypoglycémie et coût
En l’absence de priorités cardiorénales ou pondérales, la décision est guidée par l’efficacité glycémique, le risque d’hypoglycémie et le coût. La metformine conserve son intérêt comme médicament neutre sur le poids et coût-efficace lorsqu’elle est tolérée. Les inhibiteurs de DPP-4 sont une option lorsque l’on recherche un faible risque d’hypoglycémie et une bonne tolérance. Les inhibiteurs de SGLT2 et les agonistes du récepteur du GLP-1 restent valables dans cette voie. Les sulfamides hypoglycémiants, l’insuline basale et les TZD peuvent être utilisés si le contrôle glycémique est insuffisant, mais doivent être évalués au regard du risque d’hypoglycémie, de prise de poids ou de rétention hydrosodée.
Objectifs glycémiques individualisés
Les objectifs d’hémoglobine glyquée doivent être ajustés selon l’âge, les comorbidités, le risque d’hypoglycémie et la fragilité. Chez les adultes ayant peu de comorbidités, des objectifs ≤ 7% peuvent être appropriés. Chez les patients âgés ou fragiles, des objectifs entre 7,5% et 8,5% sont appropriés, en privilégiant la sécurité et la qualité de vie.
Réévaluation et intensification thérapeutique
La réévaluation doit avoir lieu entre 3 et 6 mois, en intégrant le contrôle glycémique, le poids, la fonction rénale, les effets indésirables et les préférences du patient.
Au-dessus de l’objectif
Procéder à l’intensification thérapeutique par ajout logique, en maintenant les médicaments ayant un bénéfice cardiorénal ou pondéral même si l’objectif d’HbA1c a été atteint.
Dans l’objectif
Maintenir le traitement, en évitant l’arrêt inutile de médicaments ayant un bénéfice structurel.
En dessous du nécessaire
Envisager une déprescription sélective, en particulier des sulfamides hypoglycémiants, de l’insuline basale ou des TZD, afin de réduire l’hypoglycémie et l’impact métabolique défavorable.
