Évaluation initiale (ABCDE)
Le patient présente une bradycardie. Une évaluation systématique et immédiate selon le protocole ABCDE doit être réalisée, incluant les voies aériennes, la respiration, la circulation, l’état de conscience et l’exposition/examen de la peau.
Après cette évaluation, il est essentiel de déterminer si le patient présente des symptômes ou des signes de gravité.
Symptômes et critères de gravité
En l’absence de symptômes et si le rythme sinusal demeure stable, on peut envisager la sortie, avec réalisation d’examens en ambulatoire, incluant électrocardiogramme 12 dérivations, Holter, échocardiographie, bilan biologique et suivi en consultation de cardiologie.
Si le patient présente des symptômes ou une aggravation clinique — tels qu’hypotension, syncope, ischémie myocardique, insuffisance cardiaque ou altération de l’état de conscience — ou en cas de récidive après traitement des causes réversibles, des mesures intermédiaires doivent être initiées.
Traitement initial et mesures intermédiaires
Celles-ci peuvent inclure l’administration d’atropine, d’isoprénaline ou d’adrénaline. En cas d’infarctus du myocarde avec bloc auriculoventriculaire, l’aminophylline peut être envisagée.
Si les symptômes persistent, s’aggravent ou s’il existe une instabilité hémodynamique, la stimulation cardiaque (pacing) doit être envisagée.
Causes réversibles
Parallèlement, il est essentiel d’identifier et de traiter les causes réversibles. Parmi celles-ci : infarctus aigu du myocarde, troubles électrolytiques tels qu’hyperkaliémie, hypokaliémie et hypoglycémie, hypothyroïdie, hypoxie ou hypercapnie, ainsi que des infections ou états post-infectieux comme la maladie de Lyme, la syphilis, la leptospirose, le paludisme et la légionellose.
Toxicité médicamenteuse
En cas de toxicité par inhibiteurs des canaux calciques, on peut administrer du chlorure ou du gluconate de calcium. Si nécessaire, un traitement par insuline peut être ajouté.
En cas de toxicité aux bêtabloquants, le médicament de choix est le glucagon, pouvant être complété par de l’insuline selon l’évolution clinique. En cas de toxicité à la digoxine, utiliser des anticorps spécifiques (anti-digoxine). En cas d’intoxication aux opioïdes, l’administration de naloxone est indiquée.
Risque élevé d’asystolie
La bradycardie à haut risque d’asystolie — incluant asystolie récente, bloc auriculoventriculaire de type Mobitz II, bloc complet avec QRS larges ou pauses ventriculaires de plus de trois secondes — nécessite une surveillance rigoureuse.
En l’absence de réponse adéquate aux mesures initiales, il convient de solliciter un avis spécialisé pour initier des interventions plus avancées.
Contre-indications de l’atropine
L’atropine est contre-indiquée dans certaines situations cliniques, telles que le glaucome à angle fermé, l’iléus paralytique, l’hypertrophie prostatique, la colite ulcéreuse sévère, le mégacolon toxique, l’ischémie myocardique et la myasthénie grave.
Conclusion
La prise en charge de la bradycardie doit toujours être guidée par la présentation clinique, l’identification des causes réversibles et la réponse aux mesures instaurées, avec une escalade thérapeutique selon la gravité du tableau clinique.
