Évaluation initiale (ABCDE)
Le patient présente une bradycardie. Une évaluation systématique immédiate doit être réalisée selon l’approche ABCDE, incluant les voies aériennes, la respiration, la circulation, l’état de conscience et l’observation cutanée.
Après cette évaluation, il est essentiel de déterminer si le patient présente des symptômes ou des signes de gravité.
Symptômes et critères de gravité
En l’absence de symptômes, et si le rythme sinusal reste stable, une sortie peut être envisagée, avec indication d’examens en ambulatoire, incluant un électrocardiogramme à 12 dérivations, un Holter, une échocardiographie, un bilan biologique et un suivi en consultation de cardiologie.
Si le patient présente des symptômes ou une aggravation clinique — tels qu’une hypotension, une syncope, une ischémie myocardique, une insuffisance cardiaque ou une altération de l’état de conscience — ou en cas de récidive après traitement des causes réversibles, des mesures intermédiaires doivent être initiées.
Traitement initial et mesures intermédiaires
Celles-ci peuvent inclure l’administration d’atropine, d’isoprénaline ou d’adrénaline. En cas d’infarctus aigu du myocarde avec bloc auriculoventriculaire, l’utilisation d’aminophylline peut être envisagée.
Si les symptômes persistent, s’aggravent ou s’il existe une instabilité hémodynamique, une stimulation cardiaque doit être envisagée.
Causes réversibles
Parallèlement, il est essentiel d’identifier et de traiter les causes réversibles. Celles-ci incluent l’infarctus aigu du myocarde, les troubles électrolytiques tels que l’hyperkaliémie, l’hypokaliémie et l’hypoglycémie, l’hypothyroïdie, l’hypoxie ou l’hypercapnie, ainsi que les infections ou situations post-infectieuses telles que la maladie de Lyme, la syphilis, la leptospirose, le paludisme et la légionellose.
Toxicité médicamenteuse
En cas de toxicité liée aux inhibiteurs calciques, du chlorure ou du gluconate de calcium peut être administré. Si nécessaire, un traitement par insuline peut être associé.
En cas de toxicité liée aux bêtabloquants, le médicament de choix est le glucagon, qui peut être complété par l’insuline selon l’évolution clinique. En cas de toxicité à la digoxine, des anticorps spécifiques doivent être utilisés. En cas d’intoxication aux opioïdes, l’administration de naloxone est indiquée.
Risque élevé d’asystolie
La bradycardie avec risque élevé d’asystolie — incluant une asystolie récente, un bloc auriculoventriculaire de type Mobitz II, un bloc complet avec QRS large ou des pauses ventriculaires supérieures à 3 secondes — nécessite une surveillance rigoureuse.
En l’absence de réponse adéquate aux mesures initiales, un avis spécialisé doit être envisagé afin d’initier des interventions plus avancées.
Contre-indications de l’atropine
L’atropine est contre-indiquée dans certaines situations cliniques, telles que le glaucome à angle fermé, l’iléus paralytique, l’hypertrophie prostatique, la rectocolite hémorragique sévère, le mégacôlon toxique, l’ischémie myocardique et la myasthénie grave.
Conclusion
Le traitement de la bradycardie doit toujours être guidé par la présentation clinique, l’identification des causes réversibles et la réponse aux mesures instaurées, avec une escalade thérapeutique selon la gravité du tableau clinique.
