Questions fréquentes — Benzodiazépines et hypnotiques
1) Quelles sont les principales indications des benzodiazépines ?
Les benzodiazépines sont principalement utilisées comme anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsivants et myorelaxants. Leur utilisation doit être de préférence aiguë ou de courte durée, par exemple lors de crises d’anxiété, d’insomnie aiguë, de crises épileptiques ou de sevrage alcoolique. Pour les troubles chroniques, tels que le trouble anxieux généralisé, le trouble panique ou l’insomnie chronique, le traitement de fond doit reposer sur les ISRS/IRSN, la psychothérapie et les mesures d’hygiène du sommeil, les benzodiazépines étant réservées à un traitement relais transitoire ou à une utilisation à la demande.
2) Comment choisir entre les benzodiazépines à courte, moyenne et longue durée d’action ?
Le choix dépend de l’indication clinique, de l’âge, des comorbidités et du risque d’accumulation.
Les benzodiazépines à courte durée d’action, telles que le triazolam, le midazolam et le brotizolam, peuvent être utiles dans l’insomnie d’endormissement ou lors de procédures, mais présentent un risque accru de symptômes de sevrage et de comportements complexes liés au sommeil.
Les benzodiazépines à durée d’action intermédiaire, comme le lorazépam, l’oxazépam et l’alprazolam, peuvent être utilisées lors de crises d’anxiété et dans l’insomnie de courte durée.
Les benzodiazépines à longue durée d’action, telles que le diazépam, le clonazépam, le prazépam, le mexazolam et le kétazolam, présentent un risque accru d’accumulation et de sédation diurne et doivent être évitées chez les personnes âgées et les patients atteints d’une maladie hépatique, bien qu’elles puissent être utiles lors d’un sevrage alcoolique ou aux benzodiazépines et dans certaines épilepsies.
3) Quelles benzodiazépines privilégier chez les personnes âgées ou les patients atteints d’une maladie hépatique ?
Chez les personnes âgées et les patients atteints d’une maladie hépatique, il convient de privilégier les benzodiazépines métabolisées par des réactions de phase II et dépourvues de métabolites actifs : le groupe « LOT » — lorazépam, oxazépam et témazépam. Elles présentent un risque moindre d’accumulation, sans toutefois être exemptes d’effets indésirables. Elles doivent être utilisées à la plus faible dose efficace et pendant une durée très limitée. Les benzodiazépines à longue demi-vie et possédant des métabolites actifs, telles que le diazépam, le flurazépam, le prazépam, le mexazolam, le kétazolam, le clorazépate et le chlordiazépoxide, doivent être évitées chez ces patients en raison du risque de chutes, de delirium et de sédation prolongée.
4) Quelle est la place des benzodiazépines dans l’insomnie ?
Dans l’insomnie, les benzodiazépines et les médicaments Z, tels que le zolpidem, doivent être considérés comme des traitements de courte durée, généralement pendant un maximum de 2 à 4 semaines, tandis que des mesures d’hygiène du sommeil sont mises en place et que les causes sous-jacentes, telles que la dépression, l’anxiété, la douleur, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil ou les effets médicamenteux, sont recherchées. Les benzodiazépines à courte ou moyenne durée d’action peuvent être utilisées dans l’insomnie aiguë, en choisissant leur profil selon que prédomine la difficulté d’endormissement ou de maintien du sommeil. L’utilisation prolongée est associée à une tolérance, une dépendance, une insomnie rebond et des troubles cognitifs, en particulier chez les personnes âgées.
5) Quels sont les principaux risques d’une utilisation prolongée des benzodiazépines ?
L’utilisation chronique des benzodiazépines est associée à une dépendance physique et psychologique, une tolérance nécessitant une augmentation progressive des doses, un syndrome de sevrage lors de l’arrêt, des troubles cognitifs touchant l’attention et la mémoire, un risque accru de chutes et de fractures, notamment chez les personnes âgées, des accidents de la route et une possible désorganisation chronique du sommeil. Dans certaines études, l’utilisation prolongée a également été associée à un moins bon pronostic fonctionnel dans les troubles anxieux et dépressifs, en retardant la réponse aux traitements de première intention.
6) Comment effectuer le sevrage d’une benzodiazépine ?
Le sevrage doit être lent, structuré et individualisé, en particulier après une utilisation prolongée ou à fortes doses. En règle générale, la dose totale peut être réduite de 10 à 25 % toutes les 2 à 4 semaines, avec un rythme adapté aux symptômes de sevrage. Pour les benzodiazépines à courte durée d’action, une conversion vers une benzodiazépine à durée d’action intermédiaire ou longue peut être utile avant le sevrage. Il est essentiel d’associer une psychoéducation, une intervention psychologique et une optimisation du traitement de fond, par exemple un ISRS pour l’anxiété, en évitant d’introduire un autre hypnotique uniquement pour « remplacer » la benzodiazépine.
7) Quelles précautions prendre lors de l’association de benzodiazépines avec l’alcool, les opioïdes ou d’autres dépresseurs du système nerveux central ?
L’association de benzodiazépines avec l’alcool, les opioïdes, les antipsychotiques sédatifs, les antihistaminiques de première génération ou d’autres dépresseurs du système nerveux central augmente significativement le risque de dépression respiratoire, de sédation profonde, de chutes et de décès. L’association avec les opioïdes doit tout particulièrement être évitée ou, lorsqu’elle est inévitable, étroitement surveillée, en utilisant les doses minimales possibles et en procédant à des réévaluations fréquentes. Le patient doit être averti de ne pas conduire ni utiliser de machines sous ces associations.
8) Les hypnotiques non benzodiazépiniques, comme le zolpidem, sont-ils plus sûrs ?
Les médicaments Z, tels que le zolpidem, agissent également sur le récepteur GABA-A et, malgré une certaine sélectivité pour les sous-unités liées au sommeil, partagent plusieurs risques avec les benzodiazépines : tolérance, dépendance, insomnie rebond, chutes et accidents. Des comportements complexes liés au sommeil, tels que marcher, manger ou conduire pendant le sommeil, ainsi qu’une amnésie antérograde, ont également été décrits. Ils doivent être utilisés selon les mêmes restrictions : à la plus faible dose efficace, pendant une durée très limitée et toujours dans le cadre d’une stratégie globale de prise en charge de l’insomnie.
