Évaluation initiale
L’approche de l’asthme doit commencer par l’exclusion des situations potentiellement graves. La présence d’une dyspnée importante, d’une hypoxémie, d’une détresse respiratoire marquée, d’une altération de l’état de conscience, d’un silence auscultatoire, d’une cyanose ou d’une suspicion d’exacerbation sévère impose une évaluation urgente et une éventuelle orientation vers l’hôpital.
Suspicion clinique
Après avoir exclu une situation de gravité immédiate, il convient d’évaluer la probabilité clinique d’asthme. Le diagnostic doit être suspecté en présence d’épisodes récurrents de sibilances, de toux, de dyspnée ou d’oppression thoracique, en particulier lorsque les symptômes varient dans le temps, s’aggravent la nuit ou sont associés à l’exercice physique, aux infections respiratoires, aux allergènes ou à une exposition professionnelle. Des antécédents personnels ou familiaux d’atopie, de rhinite allergique ou d’eczéma renforcent la suspicion diagnostique.
Confirmation diagnostique
Le diagnostic d’asthme repose sur l’association d’une histoire clinique compatible et de la mise en évidence d’une limitation variable du débit aérien expiratoire. La spirométrie avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs constitue l’examen fonctionnel de première intention. La présence d’une obstruction réversible, définie par une augmentation du VEMS ≥12% et ≥200 mL après administration d’un bronchodilatateur, renforce le diagnostic. Toutefois, une spirométrie normale n’exclut pas l’asthme, notamment lorsqu’elle est réalisée pendant une période asymptomatique.
Exploration fonctionnelle complémentaire
En cas de forte suspicion clinique avec un bilan fonctionnel initial non concluant, il peut être nécessaire de répéter la spirométrie pendant une phase symptomatique, d’évaluer la variabilité du DEP ou de recourir à des explorations fonctionnelles avancées, notamment un test de provocation bronchique.
Risque d’exacerbation
L’approche moderne de l’asthme comprend également l’évaluation du risque futur d’exacerbation. Il convient d’identifier les antécédents d’exacerbations sévères, les hospitalisations antérieures, l’utilisation excessive de SABA, une mauvaise observance thérapeutique, une technique d’inhalation incorrecte, le tabagisme, l’obésité et l’exposition persistante à des facteurs déclenchants environnementaux ou professionnels.
Traitement initial
L’évaluation de la sévérité et du contrôle de la maladie permet d’orienter la stratégie thérapeutique. Dans les formes légères, avec des symptômes occasionnels et sans facteur de risque pertinent, les recommandations actuelles privilégient des stratégies contenant des corticostéroïdes inhalés dès les premiers stades de la maladie. Le traitement préférentiel comprend des associations à faible dose de CSI-formotérol à la demande, réduisant le risque d’exacerbation associé à l’utilisation isolée de bronchodilatateurs de courte durée d’action. Le traitement par SABA seul n’est plus recommandé comme stratégie de routine.
Intensification thérapeutique
Dans les formes persistantes ou non contrôlées, une intensification thérapeutique peut être nécessaire, avec une augmentation progressive de l’intensité du traitement. Avant d’augmenter le traitement, il est essentiel de vérifier l’observance, la technique d’inhalation, l’exposition aux facteurs déclenchants et la présence éventuelle de diagnostics alternatifs ou de comorbidités associées.
Diagnostic différentiel et réduction thérapeutique
Les principaux diagnostics différentiels comprennent la BPCO, les bronchectasies, l’insuffisance cardiaque, la dysfonction des cordes vocales et le reflux gastro-œsophagien. Lorsqu’un bon contrôle clinique est maintenu de façon durable, une réduction progressive du traitement peut être envisagée, en recherchant la dose minimale efficace permettant de maintenir la stabilité clinique et fonctionnelle.
Asthme sévère
En cas d’asthme sévère ou difficile à contrôler, une orientation pour évaluation spécialisée doit être envisagée. Certains patients peuvent bénéficier d’un traitement biologique ciblé, notamment de stratégies anti-IgE, anti-IL5, anti-IL4R ou anti-TSLP, sélectionnées selon le profil clinique et inflammatoire.
