Principes généraux
Les associations antihypertensives constituent une stratégie efficace pour obtenir le contrôle de la pression artérielle, améliorer l’observance thérapeutique et réduire les effets indésirables. Elles associent des médicaments de différentes classes, aux mécanismes complémentaires, permettant d’atteindre les objectifs tensionnels avec des doses plus faibles de chaque composant.
Types d’association
Les associations peuvent être doubles, deux classes pharmacologiques, ou triples, trois classes à action synergique. Les doubles associations constituent la base du traitement combiné, tandis que les triples associations sont réservées aux patients présentant une hypertension résistante ou difficile à contrôler.
Associations avec les inhibiteurs de l’ECA
L’association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, IEC, avec un diurétique thiazidique est l’une des plus utilisées — exemples : périndopril + indapamide, énalapril + hydrochlorothiazide et ramipril + HCT.
Cette association réduit simultanément la résistance vasculaire et le volume intravasculaire, potentialisant l’effet antihypertenseur.
Une autre association fréquente est celle d’un IEC et d’un inhibiteur calcique, comme périndopril + amlodipine ou ramipril + félodipine, qui associe vasodilatation artérielle et modulation du système rénine–angiotensine–aldostérone.
Associations avec les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, ARA II
Les ARA II peuvent être associés à un diurétique thiazidique — par exemple losartan + HCT, valsartan + HCT, olmésartan + HCT — ou à un inhibiteur calcique, comme olmésartan + amlodipine, telmisartan + amlodipine et valsartan + amlodipine.
Il existe également des formulations triples, incluant ARA II + inhibiteur calcique + diurétique, comme olmésartan + amlodipine + HCT ou telmisartan + amlodipine + HCT.
Associations avec les bêtabloquants et les diurétiques
L’association d’un bêtabloquant avec un diurétique thiazidique, par exemple aténolol + HCT ou bisoprolol + HCT, est traditionnelle et efficace, surtout chez les patients présentant une maladie coronaire, une insuffisance cardiaque ou des arythmies.
Des associations de diurétique thiazidique avec un épargneur de potassium, par exemple HCT + amiloride ou HCT + spironolactone, sont également utilisées pour prévenir l’hypokaliémie.
Associations moins courantes
Les associations avec des alphabloquants, des vasodilatateurs centraux ou des inhibiteurs directs de la rénine, par exemple HCT + aliskirène, sont moins fréquentes et doivent être réservées à des situations spécifiques, sous surveillance clinique rigoureuse.
Critères de choix
Le choix de l’association doit tenir compte du profil clinique du patient, de la présence de comorbidités, par exemple insuffisance cardiaque, MRC ou diabète, du risque cardiovasculaire global et de la tolérance individuelle.
La stratégie combinée permet d’utiliser des doses plus faibles, de réduire les effets indésirables et de potentialiser les synergies pharmacologiques, améliorant le contrôle tensionnel et le pronostic cardiovasculaire.
