Évaluation initiale et filière aiguë
Devant une douleur thoracique stable, confirmez d’abord l’absence de signes d’instabilité. S’il existe une douleur prolongée au repos, des modifications dynamiques de l’électrocardiogramme ou de la troponine, ou une instabilité hémodynamique, suivez la filière aiguë. Sinon, poursuivez l’algorithme.
Investigation initiale non invasive
Réalisez l’investigation initiale non invasive. Effectuez un électrocardiogramme de repos à 12 dérivations et comparez-le aux tracés antérieurs. Demandez un bilan lipidique, une hémoglobine glyquée ou une glycémie, une créatinine avec débit de filtration glomérulaire estimé et des électrolytes ; une numération formule sanguine lorsque cela est indiqué. Demandez une échocardiographie transthoracique de référence en cas de souffle, de signes d’insuffisance cardiaque, d’anomalies à l’électrocardiogramme, d’antécédent de cardiopathie, ou si un test fonctionnel par imagerie est prévu. La radiographie thoracique et la spirométrie sont optionnelles, guidées par la clinique. La troponine ultrasensible est réservée à la suspicion d’aggravation aiguë.
Probabilité clinique (RF-CL) et ajustement
Calculez la probabilité clinique pondérée par les facteurs de risque, RF-CL. Tenez compte du sexe, de la tranche d’âge, des critères de douleur, de la dyspnée d’effort et du nombre de facteurs de risque majeurs. Ajustez ensuite la probabilité avec des éléments simples : électrocardiogramme de repos montrant des ondes Q pathologiques ou des anomalies du segment ST et de l’onde T ; échocardiogramme avec dysfonction segmentaire ou réduction globale de la fonction ; maladie athérosclérotique dans d’autres territoires ; calcifications vasculaires observées sur des tomodensitométries antérieures. Comme règle pratique, un élément augmente d’environ une catégorie ; deux éléments ou plus peuvent augmenter de deux catégories, selon le contexte. En cas d’épisodes répétés de douleur au repos, surtout nocturnes, avec soulagement rapide par les nitrés, envisagez une angine vasospastique et orientez vers une évaluation ciblée.
Groupe à très faible risque
Dans le groupe à très faible risque — environ 5 % ou moins — aucune investigation supplémentaire de routine n’est recommandée. Priorisez la prévention, l’éducation et la réévaluation clinique si les symptômes s’aggravent.
Groupe à faible risque et reclassification par le calcium
Dans le groupe à faible risque — environ 5 % à 15 % — utilisez le score calcique coronaire pour reclassifier. Un score calcique égal à zéro reclassifie en très faible risque et permet généralement de ne pas poursuivre les examens. Un calcium entre 1 et 9 maintient un faible risque ; entre 10 et 99 suggère un risque modéré ; entre 100 et 399 se rapproche d’un risque modéré-élevé ; entre 400 et 999 indique un risque élevé ; égal ou supérieur à 1000 suggère un risque très élevé.
Si le faible risque persiste
Si, après ajustement, le patient reste à faible risque : s’il est stable ou peu symptomatique, privilégiez la prévention et le suivi. Si les symptômes sont significatifs ou si une incertitude clinique persiste, choisissez une angiographie coronaire par tomodensitométrie — angio-TDM coronaire, CCTA — ou une imagerie fonctionnelle, selon la qualité attendue de la CCTA et l’objectif clinique.
Groupe à risque modéré : premier examen
Dans le groupe à risque modéré — environ 15 % à 50 % — le premier choix est généralement la CCTA, lorsque l’on prévoit une bonne qualité d’image et que le contraste iodé est sûr.
Résultats de la CCTA
Si la CCTA est négative ou montre une maladie non obstructive inférieure à 50 %, optimisez le traitement et réévaluez les causes non cardiaques ; si les symptômes persistent, envisagez un vasospasme ou une dysfonction microvasculaire et demandez un examen ciblé. Si des sténoses intermédiaires sont identifiées, entre environ 40 % et 90 %, utilisez la FFR-CT lorsqu’elle est disponible ; à défaut, réalisez une imagerie fonctionnelle. Si le résultat fonctionnel ou la FFR-CT est positif, poursuivez par une angiographie coronaire invasive avec intention de revascularisation ; s’il est négatif, maintenez le traitement médical. Si la CCTA suggère une anatomie à haut risque — tronc commun, segment proximal de l’artère interventriculaire antérieure gauche avec sténose significative, ou maladie pluritronculaire avec vaste territoire à risque — orientez vers une angiographie invasive. Si la CCTA n’est pas diagnostique en raison d’une calcification extrême ou d’artéfacts, remplacez-la par une imagerie fonctionnelle.
Quand préférer l’imagerie fonctionnelle
La branche de l’imagerie fonctionnelle — échocardiographie de stress, imagerie par résonance magnétique cardiaque avec perfusion sous stress et scintigraphie de perfusion myocardique par SPECT ou PET — est préférée lorsqu’une faible qualité de CCTA est attendue, lorsqu’il existe des limitations au contraste iodé, une calcification importante, un rythme irrégulier, ou lorsque la question clinique est de quantifier l’ischémie.
Interprétation de l’imagerie fonctionnelle
Si l’ischémie est absente ou faible, maintenez un traitement médical optimisé, la réadaptation et l’exercice ; si les symptômes persistent, envisagez un vasospasme ou une dysfonction microvasculaire. Si l’ischémie est modérée ou élevée — par exemple environ 10 % ou plus du myocarde à la scintigraphie, ou deux segments ou plus à l’échocardiographie ou à l’IRM — indiquez une angiographie invasive pour définir l’anatomie et décider d’une revascularisation. Si le résultat est non concluant ou discordant, utilisez une modalité alternative, CCTA ou autre test fonctionnel, selon la question clinique.
Groupe à haut risque
Dans le groupe à haut risque — environ 50 % à 85 % — choisissez une imagerie fonctionnelle ou une CCTA avec éventuelle FFR-CT, selon la calcification, le rythme et l’objectif clinique. En cas d’ischémie modérée ou élevée, ou d’anatomie à haut risque, orientez vers une angiographie invasive. En l’absence d’ischémie pertinente, maintenez le traitement médical et envisagez des phénotypes sans obstruction si les symptômes persistent. Si la revascularisation est improbable en raison de comorbidités ou de fragilité, évitez l’escalade des examens et privilégiez la qualité de vie.
Groupe à très haut risque
Dans le groupe à très haut risque — supérieur à 85 % — un cathétérisme diagnostique direct est approprié lorsque la revascularisation est plausible. Avant l’angiographie, ne demandez que les examens susceptibles de modifier la stratégie, comme l’étude de viabilité lorsque la fraction d’éjection est très basse. Si la revascularisation n’est pas une option, optimisez le traitement médical et évitez les examens supplémentaires qui ne modifieraient pas la décision.
Fonction ventriculaire et issue
Tout au long du parcours, la fonction ventriculaire aide à orienter la stratégie. Entre 41 % et 49 %, maintenez un seuil bas pour l’imagerie fonctionnelle s’il existe des signes d’ischémie ou une incertitude. À 35 % à 40 % ou moins, évaluez le bénéfice potentiel d’une revascularisation, la viabilité et l’ischémie, et discutez en équipe multidisciplinaire. Lorsque l’examen est négatif ou ne montre pas d’ischémie significative, donnez la priorité au traitement médical conforme aux recommandations : contrôle symptomatique par antiangineux, réduction du risque cardiovasculaire — lipides, pression artérielle, diabète — arrêt du tabac, exercice et éducation.
