Questions fréquentes — Traitement de l’angor stable
1) Quels sont les piliers du traitement ?
Trois piliers : mode de vie, incluant alimentation, exercice, arrêt du tabac et contrôle du poids ; prévention des événements, avec traitement antiplaquettaire/anticoagulant selon le contexte, contrôle lipidique et prise en charge des comorbidités ; et contrôle symptomatique par médicaments antiangineux.
2) Qu’est-ce que la “première ligne” pour les symptômes ?
Bêtabloquant ou inhibiteur calcique. Fournir toujours un nitré sublingual pour le soulagement des crises. Le choix entre bêtabloquant et inhibiteur calcique dépend de la fréquence cardiaque (FC), de la pression artérielle (PA) et des comorbidités.
3) Quand préférer un inhibiteur calcique dihydropyridinique à un bêtabloquant ?
En cas de bradycardie de base ou de suspicion de vasospasme. Exemples : amlodipine/félodipine, idéalement en formulation à libération prolongée. Éviter la nifédipine à libération immédiate.
4) Quand éviter les inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques, vérapamil/diltiazem ?
Éviter en cas d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite, de bradycardie et de bloc AV. Ne pas associer aux bêtabloquants ni à l’ivabradine, en raison du risque de bradycardie/bloc.
5) Comment utiliser les nitrés sublinguaux en crise et en prophylaxie anticipée ?
Nitroglycérine SL 0,3–0,6 mg : action en ~5 minutes ; répéter toutes les 5 minutes jusqu’à 3 doses, 15 minutes. En l’absence de soulagement, demander une assistance médicale. Pour un effort prévisible, administrer 5–10 minutes avant.
6) Nitrés d’action prolongée : quelles précautions ?
Utiliser comme ajout/deuxième ligne pour réduire les épisodes. Garantir une fenêtre quotidienne libre de nitrés de 10–12 heures pour éviter la tolérance. Contre-indication absolue avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, sildénafil/vardénafil < 24 h ; tadalafil < 48 h.
7) Quand envisager l’ivabradine ?
En rythme sinusal avec FC ≥ 70 bpm lorsqu’on souhaite réduire la FC avec peu de baisse de PA ; comme alternative/ajout si une tachycardie persiste malgré un bêtabloquant toléré. Éviter en cas de maladie du sinus et de bloc AV ≥ 2 sans pacemaker.
8) Quand utiliser la ranolazine ?
Utile lorsqu’on souhaite préserver la FC et la PA, car elle ne les réduit pas de manière significative. Surveiller le QT et les interactions CYP3A4 ; éviter si la clairance de la créatinine est < 30 mL/min ou en cas d’insuffisance hépatique modérée/sévère.
9) Quelle est la place du nicorandil ?
Option d’ajout dans les cas réfractaires ; il combine un mécanisme donneur de monoxyde d’azote et l’ouverture des canaux potassiques. Attention à l’hypotension et aux ulcérations muqueuses. Ne pas associer aux inhibiteurs de la phosphodiestérase-5.
10) Et la trimétazidine ?
Option métabolique dans des cas sélectionnés avec symptômes persistants ; elle ne modifie pas la FC/PA. Utiliser avec prudence chez les sujets âgés ; surveiller de rares symptômes extrapyramidaux.
11) Quelles associations sont utiles et lesquelles éviter ?
Utiles : DHP + bêtabloquant, qui atténue la tachycardie réflexe induite par les DHP ; association avec nitrés/nicorandil ou ranolazine. À éviter : vérapamil/diltiazem + bêtabloquant ou + ivabradine, en raison du risque de bradycardie/bloc AV.
12) Comment et quand réévaluer le traitement ?
Réévaluer après 2–4 semaines : symptômes, FC, PA, effets indésirables et observance. Si le contrôle est insuffisant ou en cas d’intolérance, optimiser la dose, ajouter/alterner un antiangineux de deuxième ligne et réévaluer. Envisager stratification et revascularisation lorsque les symptômes persistent ou qu’il existe un haut risque.
13) Le contrôle des lipides, de la pression et des comorbidités influence-t-il les symptômes ?
Oui. Les statines, avec ou sans ézétimibe/iPCSK9, réduisent les événements et peuvent diminuer l’angor. Traiter l’hypertension et les comorbidités, comme le diabète, l’insuffisance cardiaque et la maladie rénale, améliore les symptômes et le pronostic.
14) Existe-t-il une supériorité claire entre les classes antiangineuses ?
Non. Les données ne montrent pas de supériorité constante entre les classes pour le soulagement symptomatique ; le choix doit donc être individualisé, selon la FC, la PA, les comorbidités et les préférences.
