Évaluation initiale
Chez un enfant présentant une suspicion de pharyngo-amygdalite aiguë, la première étape consiste à prendre en compte l’âge. Chez les enfants de moins de 3 ans, l’infection à streptocoque du groupe A est rare, de sorte que la prise en charge doit être essentiellement symptomatique. Une confirmation microbiologique ne peut être envisagée que dans certaines situations, notamment lorsque des symptômes typiques sont associés à un contact étroit avec un cas confirmé.
Différenciation entre étiologie virale et bactérienne
Chez les enfants âgés de 3 ans ou plus, l’évaluation doit chercher à distinguer une étiologie virale d’une étiologie bactérienne. La présence d’une toux, d’une rhinorrhée, d’une conjonctivite, d’un enrouement, d’une stomatite, d’ulcérations buccales, d’une diarrhée ou l’absence de fièvre est fortement évocatrice d’une origine virale. Dans ces situations, un traitement symptomatique est indiqué, sans bénéfice attendu d’une antibiothérapie.
À l’inverse, l’apparition brutale d’une odynophagie, d’une fièvre supérieure à 38°C, de vomissements, de douleurs abdominales, de céphalées, d’un érythème oropharyngé avec ou sans exsudat amygdalien et d’adénopathies cervicales antérieures douloureuses augmente la probabilité d’une pharyngo-amygdalite streptococcique. Les pétéchies du voile du palais, l’œdème de la luette et l’éruption scarlatiniforme sont moins fréquents, mais plus spécifiques.
Confirmation microbiologique
Lorsqu’une infection streptococcique est suspectée cliniquement, un test de diagnostic rapide antigénique doit être réalisé, s’il est disponible. Un résultat positif permet d’instaurer une antibiothérapie ciblée. Si le résultat est négatif, la prise en charge est généralement symptomatique, mais une culture pharyngée peut être envisagée chez les enfants ou adolescents présentant une forte suspicion clinique.
La culture pharyngée est particulièrement indiquée lorsque le test rapide n’est pas disponible, en cas d’antécédent personnel ou familial de rhumatisme articulaire aigu ou de glomérulonéphrite post-streptococcique, de cohabitation avec un cas confirmé d’infection à streptocoque du groupe A, ou lorsqu’un antibiogramme est nécessaire dans le contexte d’une allergie cliniquement significative aux bêta-lactamines.
Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique est essentiel dans tous les cas, quelle que soit l’étiologie. Il comprend une analgésie et un traitement antipyrétique par paracétamol ou ibuprofène, adaptés au poids et à l’âge, ainsi qu’une hydratation suffisante et des mesures de confort. Une antibiothérapie ne doit pas être prescrite en présence de signes clairement évocateurs d’une origine virale.
Antibiothérapie
Lorsqu’une antibiothérapie est indiquée pour une pharyngo-amygdalite bactérienne non compliquée, le traitement de première intention comprend l’amoxicilline orale à la dose de 50 mg/kg/jour, jusqu’à 1 g par jour, pendant 10 jours. Une dose unique intramusculaire de benzathine benzylpénicilline constitue une alternative, notamment en cas de doute concernant l’observance du traitement oral.
En cas d’allergie immédiate de type I à la pénicilline, la clarithromycine, l’azithromycine ou la clindamycine peuvent être utilisées. En cas de réaction allergique non immédiate, le céfuroxime axétil peut être envisagé.
Complications et orientation
Avant d’instaurer une prise en charge ambulatoire, il convient d’exclure les signes de complication ou la nécessité d’une orientation urgente. La présence d’un trismus, d’une voix étouffée, d’une hypersialorrhée, d’une difficulté respiratoire, d’un stridor, d’une incapacité à avaler des liquides ou d’une suspicion d’abcès périamygdalien ou rétropharyngé doit conduire à une orientation vers le service des urgences.
Les complications suppuratives comprennent la lymphadénite cervicale, l’abcès périamygdalien et l’abcès rétropharyngé. Les complications non suppuratives comprennent le rhumatisme articulaire aigu, la glomérulonéphrite post-streptococcique et l’arthrite réactionnelle.
Diagnostic différentiel
Il est important d’envisager des diagnostics différentiels susceptibles de mimer une pharyngo-amygdalite streptococcique, notamment la mononucléose infectieuse, l’herpangine, la diphtérie, la pharyngite gonococcique, l’infection aiguë par le VIH et la maladie de Behçet. Une mononucléose infectieuse doit être suspectée en présence d’une fatigue intense, d’adénopathies cervicales postérieures, d’une hépatosplénomégalie et d’un exsudat abondant, contexte dans lequel l’amoxicilline peut provoquer une éruption cutanée.
Conclusion
En résumé, la prise en charge de la pharyngo-amygdalite aiguë chez l’enfant doit suivre une démarche structurée : prendre en compte l’âge, distinguer les signes en faveur d’une origine virale ou bactérienne, obtenir une confirmation microbiologique lorsqu’elle est indiquée, exclure les complications et instaurer un traitement symptomatique ou une antibiothérapie ciblée. Cette stratégie permet de réduire l’utilisation inutile des antibiotiques, d’identifier les situations graves et d’adapter la décision clinique à la probabilité réelle d’une infection streptococcique.
