Évaluation initiale
En présence de signes et symptômes évocateurs d’acné, la première étape consiste à confirmer le diagnostic d’acné vulgaire et à exclure les diagnostics différentiels. Il faut évaluer la morphologie, notamment les comédons, papules/pustules et nodules, l’extension, notamment le visage, le thorax et le dos, ainsi que l’impact psychosocial. L’acné peut persister au-delà de l’adolescence et aller de comédons non inflammatoires à des formes nodulokystiques sévères avec risque de cicatrices.
Diagnostic différentiel
Avant d’instaurer un traitement, il faut exclure les dermatoses acnéiformes et d’autres affections : folliculites, pseudofolliculite de la barbe, rosacée papulopustuleuse, dermatite périorale, maladie de Favre-Racouchot, hidradénite suppurée, miliaire et éruptions induites par des médicaments.
Classification de la sévérité
La classification clinique oriente la décision thérapeutique :
Grade 1 — comédons ouverts/fermés, sans inflammation.
Grade 2 — acné papulopustuleuse légère à modérée, jusqu’à environ cinq papules/pustules.
Grade 3 — acné papulopustuleuse sévère, six à vingt lésions, ou acné nodulaire modérée.
Grade 4 — acné nodulaire sévère, conglobata ou étendue avec risque de cicatrices.
Traitement d’induction — Grade 1
Les comédons sans inflammation prédominent. Un rétinoïde topique, de préférence l’adapalène, est recommandé. Les alternatives comprennent le peroxyde de benzoyle, BPO, ou l’acide azélaïque.
Entretien : les mêmes options, avec adaptation selon la tolérance.
Traitement d’induction — Grade 2
Acné papulopustuleuse légère à modérée, généralement mixte, avec lésions inflammatoires et non inflammatoires.
Première ligne : associations topiques fixes — adapalène + BPO, ou clindamycine + BPO.
En cas d’atteinte plus étendue ou résistante : envisager une antibiothérapie systémique, par exemple doxycycline, jusqu’à 3 mois, toujours associée au BPO et/ou à un rétinoïde topique afin de réduire la résistance.
Entretien : rétinoïde topique, acide azélaïque ou BPO, en évitant les antibiotiques topiques en entretien.
Traitement d’induction — Grades 3 et 4
En cas d’acné papulopustuleuse sévère, d’acné nodulaire modérée à sévère ou d’acné conglobata, l’isotrétinoïne orale est indiquée en première ligne.
Dose : 0,3–0,5 mg/kg/jour, potentiellement plus élevée dans l’acné conglobata, généralement pendant environ 6 mois, avec adaptation selon la réponse clinique.
Contre-indications : < 12 ans et grossesse, en raison de la tératogénicité.
Surveillance : enzymes hépatiques et lipides avant le début du traitement, au 1er mois puis tous les 3 mois pendant le traitement.
Alternatives au rétinoïde systémique, Grades 3–4
Lorsque l’isotrétinoïne est contre-indiquée ou non souhaitée, une antibiothérapie orale, par exemple doxycycline, peut être utilisée en association avec l’adapalène, l’acide azélaïque ou adapalène + BPO, pour une durée limitée et avec un plan d’entretien non antibiotique.
Femmes — schéma hormonal
Chez les femmes, envisager des antiandrogènes hormonaux, par exemple des contraceptifs contenant de la cyprotérone, de la chlormadinone, du diénogest, de la drospirénone ou du désogestrel, seuls ou associés à une antibiothérapie orale de courte durée et à un traitement topique non antibiotique.
Entretien : les antiandrogènes peuvent être poursuivis en association avec un traitement topique approprié, sans antibiotique.
Procédures et sécurité
Pendant le traitement par isotrétinoïne et jusqu’à 6 mois après son arrêt, éviter les peelings chimiques, le laser ablatif et l’épilation à la cire, en raison du risque accru d’irritation ou de cicatrisation anormale. Assurer une contraception efficace chez les patientes en âge de procréer.
Entretien et suivi
Après le contrôle initial, privilégier un rétinoïde topique, le BPO ou l’acide azélaïque en entretien, renforcer l’observance, simplifier les schémas et revoir les facteurs aggravants, notamment les cosmétiques occlusifs, les médicaments inducteurs et les frottements/occlusions. Réévaluer périodiquement afin de prévenir les récidives et les cicatrices.
