Evaluación inicial
El diagnóstico de urticaria debe iniciarse con la identificación de signos y síntomas sugestivos. La urticaria se caracteriza por pápulas eritematopuriginosas, por lo general con palidez central, de tamaños y formas variables, que pueden confluir y son migratorias; cada lesión individual se resuelve en treinta minutos a veinticuatro horas, sin equimosis ni pigmentación residual. El angioedema se manifiesta como tumefacción súbita y pronunciada de la dermis profunda o del tejido subcutáneo, eritematosa o del color de la piel, con parestesias, escozor, opresión o dolor (más que prurito) y resolución lenta, hasta setenta y dos horas.
Clasificación temporal
Tras la confirmación clínica, debe determinarse el tiempo de evolución: hasta seis semanas define urticaria aguda; una duración superior a seis semanas define urticaria crónica. El patrón puede ser diario o intermitente y recurrente.
Angioedema sin pápulas
Ante angioedema recurrente sin pápulas, considerar exposición a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Otras clases menos frecuentes pero posibles incluyen antagonistas del receptor de angiotensina, gliptinas e inhibidores de la neprilisina. Si hay remisión de los síntomas tras la suspensión del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, esta suele ocurrir en días, raramente hasta seis meses. La persistencia de síntomas tras suspender el fármaco debe hacer sospechar angioedema hereditario o adquirido por deficiencia del inhibidor de C1; está indicado solicitar complemento C4, inhibidor de la esterasa C1 y eventual estudio genético, con derivación a Inmunoalergología.
Signos sistémicos
En presencia de fiebre recurrente inexplicada, artralgias o malestar, considerar síndromes urticariformes autoinflamatorios. En estos casos, solicitar hemograma, velocidad de sedimentación y proteína C reactiva para cribado de inflamación sistémica.
Vasculitis urticariforme
Si las lesiones individuales persisten de media más de veinticuatro horas, sospechar vasculitis urticariforme. Refuerzan la hipótesis: episodios persistentes no evanescentes, lesiones sensibles o dolorosas más que pruriginosas, púrpura o coloración tipo hematoma residual, y síntomas asociados como fiebre, malestar marcado, artralgias, hipertensión, proteinuria o hematuria. Confirmada la sospecha, está indicada biopsia cutánea de las lesiones.
Formas inducibles
Valorar si las lesiones se desencadenan por estímulos físicos: urticaria por frío, calor, presión, luz solar, acuagénica, colinérgica calor, ejercicio o sudor, urticaria de contacto y angioedema vibratorio. La confirmación se realiza con pruebas de provocación estandarizadas. Si son inducibles, clasificar como urticaria crónica inducida; en caso contrario, urticaria crónica espontánea.
Diagnóstico diferencial
En la urticaria aguda: dermatitis atópica, dermatitis de contacto, erupciones medicamentosas, picaduras de insectos, penfigoide ampolloso, eritema multiforme menor, reacciones a plantas, exantemas virales, síndrome auriculotemporal y síndrome de Sweet. En la urticaria crónica: vasculitis urticariforme, urticaria papular, mastocitosis, síndromes autoinflamatorios, deficiencia del inhibidor de la esterasa C1, lupus eritematoso sistémico, erupción polimorfa del embarazo, síndrome hipereosinofílico y anafilaxia.
Investigación
En la urticaria aguda, por ser generalmente autolimitada, no se requiere investigación adicional más allá de una anamnesis dirigida para identificar desencadenantes. Excepciones: sospecha de alergia alimentaria en pacientes sensibilizados o hipersensibilidad a medicamentos, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos, en los que se puede considerar pruebas cutáneas por punción, determinación de IgE específica para alérgenos y prueba de provocación oral bajo supervisión.
Tratamiento — primera línea
La primera línea consiste en antihistamínicos H1 de segunda generación, en toma diaria regular. Los antihistamínicos de primera generación no deben usarse de forma rutinaria debido a efectos sobre el sistema nervioso central. Si el control es insuficiente, la dosis del antihistamínico de segunda generación puede aumentarse progresivamente hasta cuatro veces la dosis habitual, con reevaluación cada dos a cuatro semanas. Tras el control, reducir gradualmente. En exacerbaciones graves, considerar cursos cortos y esporádicos de prednisolona oral con una dosis de rescate de aproximadamente cero coma cinco miligramos por kilogramo. Montelukast puede añadirse en casos resistentes, reconociendo evidencia limitada.
Poblaciones especiales
En edad pediátrica, valorar el despistaje y eventual tratamiento de infecciones parasitarias. Antihistamínicos H1 de segunda generación indicados entre dos y once años incluyen cetirizina, levocetirizina, loratadina y rupatadina, con ajuste posológico por edad y peso. En el embarazo y lactancia, cuando sea necesario y tras evaluar riesgo beneficio, preferir cetirizina o loratadina.
Segunda línea
Si, pese a la optimización de la primera línea, el control sintomático sigue siendo insuficiente, considerar terapias de segunda línea como omalizumab o ciclosporina en pacientes refractarios y bajo supervisión especializada.
