Evaluación inicial
Ante valores de presión arterial muy elevados, generalmente con presión arterial sistólica ≥ ciento ochenta milímetros de mercurio y/o presión arterial diastólica ≥ ciento veinte milímetros de mercurio, el primer paso es realizar una evaluación clínica estructurada. El objetivo inicial no es la reducción inmediata de la presión arterial, sino distinguir entre situaciones con y sin lesión aguda de órgano diana, ya que esta diferenciación condiciona el abordaje terapéutico y el lugar de tratamiento.
Confirmación de la presión arterial
Debe confirmarse correctamente la presión arterial, utilizando un manguito de tamaño adecuado, garantizando reposo previo y repitiendo dos a tres mediciones. Siempre que exista sospecha de disección aórtica, la presión arterial debe medirse en ambos miembros superiores para identificar asimetrías relevantes.
Anamnesis dirigida
La anamnesis debe ser breve y orientada, evaluando la adherencia al tratamiento antihipertensivo, la introducción reciente de fármacos potencialmente asociados a elevación tensional, como antiinflamatorios no esteroideos, corticoides o simpaticomiméticos, el consumo de drogas ilícitas, especialmente cocaína o anfetaminas, y la presencia de dolor torácico, disnea o síntomas neurológicos. En mujeres, debe evaluarse siempre el contexto de embarazo o posparto.
Exploración física
La exploración física debe ser dirigida e incluir una valoración neurológica breve, búsqueda de signos de insuficiencia cardíaca o edema agudo de pulmón, palpación de pulsos periféricos para detectar asimetrías, auscultación cardíaca y, siempre que esté disponible, fundoscopia para identificar signos de retinopatía hipertensiva aguda.
Exclusión de lesión aguda de órgano diana
La presencia de lesión aguda de órgano diana define una emergencia hipertensiva. Esta incluye situaciones como síndrome coronario agudo o infarto de miocardio, edema agudo de pulmón o insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, encefalopatía hipertensiva, eclampsia o preeclampsia e insuficiencia renal aguda rápidamente progresiva, y exige derivación inmediata al servicio de urgencias e investigación complementaria dirigida.
Síntomas sin lesión aguda de órgano diana
En ausencia de lesión aguda, pueden existir síntomas atribuibles a la elevación tensional que son inespecíficos, funcionales y reversibles. Estos incluyen cefalea intensa o progresiva, sensación de presión craneal, mareo, visión borrosa transitoria sin déficits focales, palpitaciones, opresión torácica inespecífica, disnea leve sin signos de congestión pulmonar, náuseas, sudoración, rubor facial, temblores y ansiedad marcada. Estos síntomas no traducen daño estructural agudo.
Urgencia hipertensiva sintomática
En presencia de presión arterial muy elevada con síntomas inespecíficos, pero sin lesión aguda de órgano diana, la reducción de la presión arterial debe ser progresiva y cautelosa. Debe priorizarse la vía oral, evitando reducciones bruscas y sin superar una disminución superior al veinticinco por ciento en las primeras horas, con el objetivo de alcanzar valores inferiores a ciento sesenta sobre cien milímetros de mercurio a lo largo de varias horas a días. En pacientes mayores, la reducción debe ser aún más lenta, debido al mayor riesgo de hipoperfusión cerebral y miocárdica.
Presión arterial muy elevada asintomática
En la presión arterial muy elevada asintomática, sin evidencia de lesión aguda de órgano diana, no existe indicación para reducir la presión arterial en el momento de la evaluación. El abordaje debe centrarse en la confirmación diagnóstica, la evaluación de la adherencia terapéutica, la revisión de causas reversibles o precipitantes, el ajuste o la intensificación del tratamiento crónico y la programación de seguimiento precoz, idealmente dentro de cuarenta y ocho a setenta y dos horas o hasta una semana.
Reevaluación y seguimiento
Tras la evaluación inicial y los posibles ajustes terapéuticos, es esencial la reevaluación clínica y tensional. El empeoramiento de los síntomas o la aparición de signos sugestivos de lesión aguda de órgano diana debe motivar la reclasificación inmediata de la situación y su abordaje como emergencia hipertensiva. Una gestión gradual, individualizada y centrada en la seguridad del paciente es fundamental para prevenir complicaciones iatrogénicas.
