Evaluación inicial
Ante una úlcera en la región anogenital, el primer paso es determinar si la lesión es dolorosa o indolora. Este criterio orienta la sospecha diagnóstica y define la investigación posterior.
Úlceras dolorosas
La presencia de dolor debe plantear diferentes hipótesis:
Herpes genital
La observación de vesículas agrupadas o erosiones superficiales que evolucionan a úlceras sugiere herpes genital. Es una infección recurrente, marcada por dolor intenso y síntomas locales. El tratamiento puede realizarse con aciclovir o valaciclovir, tanto en la infección primaria como en las recurrencias, existiendo también la posibilidad de terapia supresora en casos de recidivas frecuentes. Durante el embarazo, el aciclovir se considera seguro después del primer trimestre.
Úlceras de Lipschütz
Cuando el dolor aparece de forma brusca, asociado a fiebre, mialgias, odinofagia u otro cuadro viral sistémico reciente, debe considerarse la posibilidad de úlceras de Lipschütz. Estas se producen sobre todo en adolescentes y mujeres adultas jóvenes, con frecuencia después de infecciones víricas como el virus de Epstein-Barr. Son úlceras dolorosas, de gran tamaño y con exudado, que causan un marcado malestar. El abordaje es sintomático y puede incluir lidocaína tópica, corticoterapia tópica con clobetasol y, en casos graves, corticoterapia sistémica. En situaciones refractarias, pueden considerarse fármacos como colchicina, pentoxifilina o dapsona, bajo supervisión especializada.
Chancroide
La presencia de una úlcera dolorosa con base blanda, aspecto necrótico o purulento, bordes irregulares y adenopatías inguinales dolorosas sugiere chancroide. Aunque es rara en Portugal, esta infección de transmisión sexual debe considerarse en un contexto epidemiológico apropiado. El tratamiento puede incluir azitromicina, ceftriaxona, ciprofloxacino o eritromicina. En presencia de bubones inguinales fluctuantes, puede ser necesario drenaje o aspiración.
Úlceras indoloras
Cuando la lesión no es dolorosa, la evaluación debe tener en cuenta el número de úlceras y las características de las adenopatías.
Sífilis primaria
La existencia de una úlcera única, indolora, de bordes indurados y base limpia es sugestiva de sífilis primaria. Esta lesión, denominada chancro duro, puede pasar desapercibida y se asocia con frecuencia a adenopatías bilaterales, indoloras y móviles. El tratamiento de elección es la penicilina benzatina. En pacientes alérgicos, pueden utilizarse doxiciclina, ceftriaxona o, como último recurso, azitromicina.
Linfogranuloma venéreo
Si el paciente presenta adenopatías dolorosas con fluctuación, que aparecen semanas después de una úlcera inicial discreta o no identificada, debe considerarse el linfogranuloma venéreo. Esta infección está causada por serovares invasivos de Chlamydia trachomatis. Las adenopatías son con frecuencia unilaterales y dolorosas, pudiendo evolucionar a bubones fistulizados. El tratamiento se realiza con doxiciclina, eritromicina o azitromicina. En los casos con fluctuación, se recomienda el drenaje por aspiración.
Granuloma inguinal (donovanosis)
Una úlcera extensa, indolora, de aspecto destructivo y muy vascularizado sugiere granuloma inguinal. El tratamiento debe incluir azitromicina, doxiciclina, eritromicina o trimetoprim-sulfametoxazol, mantenido durante al menos tres semanas o hasta la resolución completa de las lesiones.
Evaluación complementaria
Independientemente de la sospecha clínica, debe realizarse una evaluación global: historia clínica detallada, exploración física completa, cribado de otras infecciones de transmisión sexual y eventual derivación a consulta especializada. Hasta que se demuestre lo contrario, todas las úlceras genitales deben considerarse de etiología infecciosa.
La investigación de laboratorio debe incluir obligatoriamente: VIH 1 y 2, VHS 1 y 2, hepatitis B (VHB), prueba treponémica y VDRL.
Tratamiento de la pareja sexual
La pareja sexual debe recibir tratamiento aunque esté asintomática, excepto en el caso del herpes genital, en el que el tratamiento se recomienda solo si hay síntomas.
Diagnóstico diferencial y tratamiento empírico
El diagnóstico definitivo depende de la investigación de laboratorio. En los casos en que persisten dudas en el diagnóstico diferencial — particularmente entre sífilis y chancroide, o entre linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal — debe considerarse un tratamiento empírico dirigido simultáneamente a más de una etiología.
