Tos: algoritmo de abordaje diagnóstico

Evaluación inicial

El abordaje de la tos debe comenzar con la exclusión de situaciones potencialmente graves. La presencia de disnea importante, hipoxemia, dolor torácico intenso, hemoptisis, alteración del nivel de conciencia o sospecha de obstrucción de la vía aérea requiere una evaluación urgente y una posible derivación hospitalaria. Tras excluir una situación de gravedad inmediata, debe evaluarse la posibilidad de enfermedad estructural o neoplásica. La presencia de edad superior a 40 años, tabaquismo importante, pérdida de peso inexplicada, disfonía persistente, adenopatías supraclaviculares o un cambio reciente en el patrón de la tos debe motivar la realización prioritaria de una radiografía de tórax y, eventualmente, de una TC torácica. La clasificación temporal de la tos es fundamental para orientar el diagnóstico diferencial. La tos puede dividirse en aguda, subaguda o crónica.

Tos aguda

La tos aguda corresponde a síntomas de menos de 3 semanas de duración. En la mayoría de los casos se asocia a infecciones víricas de las vías respiratorias superiores, como rinofaringitis, síndrome gripal, COVID-19, laringitis o traqueobronquitis aguda. Otras causas incluyen sinusitis aguda, sospecha de neumonía, exacerbación del asma o de la EPOC, exposición a irritantes o alérgenos y aspiración de un cuerpo extraño, especialmente en la edad pediátrica. En ausencia de criterios de gravedad, el abordaje suele ser sintomático, con hidratación, analgesia y vigilancia de la evolución clínica. El tratamiento antibiótico debe reservarse para situaciones de probable infección bacteriana, como neumonía o sinusitis bacteriana.

Tos subaguda

La tos subaguda corresponde a síntomas de entre 3 y 8 semanas de duración. La causa más frecuente es la tos posinfecciosa, que aparece después de una infección respiratoria aguda y suele presentar una mejoría clínica progresiva. Otras causas importantes incluyen el síndrome de tos de las vías respiratorias superiores, el asma o el asma variante tusígena, una enfermedad respiratoria previa mal controlada, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la exposición persistente a irritantes ambientales. Ante una historia compatible con tos posinfecciosa, ausencia de signos de alarma y una exploración física sin alteraciones relevantes, es adecuado un abordaje conservador, con tratamiento sintomático y reevaluación clínica en 4 a 6 semanas. Si no se observa una mejoría progresiva, debe realizarse un estudio dirigido según la sospecha clínica, que puede incluir radiografía de tórax, espirometría u otras pruebas complementarias.

Tos crónica

La tos crónica corresponde a síntomas de más de 8 semanas de duración y requiere un estudio sistemático. La evaluación inicial debe incluir una historia clínica dirigida, revisión de la medicación, evaluación del tabaquismo y de la exposición ocupacional, radiografía de tórax y espirometría con prueba broncodilatadora. Entre las principales causas se encuentran el síndrome de tos de las vías respiratorias superiores, el asma, la bronquitis eosinofílica no asmática, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el tabaquismo y la tos inducida por inhibidores de la ECA. En los casos sugestivos de síndrome de tos de las vías respiratorias superiores, puede considerarse el tratamiento con antihistamínicos y corticoides intranasales. Cuando exista sospecha de asma o asma variante tusígena, debe considerarse una prueba terapéutica con broncodilatadores y corticoides inhalados. Ante la sospecha de bronquitis eosinofílica no asmática, pueden ser útiles marcadores inflamatorios como la FeNO o una prueba terapéutica con corticoides inhalados. En los casos compatibles con enfermedad por reflujo gastroesofágico, deben instaurarse medidas antirreflujo y, cuando esté indicado, tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones.

Estudio posterior

En ausencia de una respuesta favorable tras el abordaje dirigido, debe considerarse la realización de estudios complementarios. Según el contexto clínico y la sospecha etiológica, estos pueden incluir TC torácica, broncoscopia, evaluación por Otorrinolaringología, TC de los senos paranasales, estudio cardiológico, pHmetría esofágica o derivación a atención especializada.