Evaluación inicial
Paciente con taquicardia y pulso presente. El primer paso es la evaluación A-B-C-D-E: permeabilidad de la vía aérea, respiración, circulación, estado de conciencia y evaluación de la piel. Deben identificarse signos de inestabilidad clínica, como hipotensión, alteración del estado mental, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda con disnea/fatiga/edemas o síncope. Ante la presencia de inestabilidad, debe contactarse de inmediato con apoyo especializado.
Causas reversibles
Deben identificarse y tratarse las causas reversibles: alteraciones electrolíticas, anemia, fiebre, hipertiroidismo, hipoglucemia, ansiedad, consumo excesivo de cafeína, alcohol, cocaína, cannabis o anfetaminas; efectos adversos de fármacos, como antidepresivos tricíclicos, metilfenidato, digoxina y antiarrítmicos; y estímulo de marcapasos. La corrección precoz mejora los síntomas y puede resolver la taquicardia.
ECG y QRS
Se realiza un ECG de 12 derivaciones. La clasificación se basa en la anchura del QRS: estrecho (<120 ms) sugiere origen supraventricular; ancho (≥120 ms) obliga a considerar la taquicardia ventricular como hipótesis principal.
QRS estrecho regular
Típicamente TRN/TRAV, es decir, reentrada nodal o auriculoventricular. El abordaje inicial consiste en maniobras vagales: Valsalva, masaje del seno carotídeo, frío en la cara o reflejo de la tos. Auscultar previamente la carótida; realizar el masaje de forma unilateral durante 5–10 s con presión firme. Los posibles efectos adversos incluyen mareo, síncope y arritmias ventriculares transitorias.
Adenosina
Si no hay reversión con las maniobras, administrar adenosina en bolo rápido: 6 mg IV; si es necesario, repetir con 12 mg. Utilizar monitorización continua con ECG por su semivida muy corta. Los efectos adversos suelen ser autolimitados, como malestar torácico, disnea y rubor. Si revierte a ritmo sinusal, orientar estudio ambulatorio, incluyendo función tiroidea, ecocardiograma, ECG/Holter y valoración por cardiología.
Alternativas
Si existe contraindicación o fracaso con adenosina, considerar verapamilo o metoprolol IV, respetando las contraindicaciones: evitar betabloqueantes en broncoespasmo; verapamilo está contraindicado en insuficiencia cardíaca descompensada o bloqueo AV de segundo/tercer grado. Diltiazem es una alternativa válida, 15–20 mg IV, pudiendo repetir tras 15 min si es necesario.
QRS estrecho irregular
Sugiere fibrilación auricular, con diferenciales como flutter con conducción variable y taquicardia auricular multifocal. Priorizar el control de la frecuencia ventricular con betabloqueante o bloqueador de los canales de calcio, según contraindicaciones. En síntomas recurrentes o casos refractarios, considerar ablación por catéter.
QRS ancho regular
Distinguir TV monomórfica de TSV con bloqueo de rama. En caso de duda, tratar como TV. Administrar amiodarona IV 150–300 mg en 20–60 min, diluida en dextrosa, seguida de perfusión de mantenimiento durante las siguientes 24 h. La respuesta a adenosina puede sugerir TSV con bloqueo de rama.
Apoyo especializado
Considerar contacto precoz con apoyo especializado ante inestabilidad, respuesta insatisfactoria, duda diagnóstica o contraindicaciones farmacológicas.
Plan de mantenimiento
Tras la estabilización, definir el tratamiento de mantenimiento según el tipo de taquicardia: medicación oral, consulta de ritmo y, cuando esté indicado, estudio electrofisiológico y ablación por catéter.
