Introducción
Paciente con sospecha de sífilis. En la práctica clínica, cualquier sospecha de sífilis debe motivar una evaluación inmediata y estructurada, dado el potencial de progresión silenciosa de la infección y sus implicaciones para la salud pública.
Fases clínicas de la sífilis
El primer paso consiste en evaluar la presencia de manifestaciones clínicas compatibles con los diferentes estadios de la sífilis. La infección presenta una evolución natural en fases diferenciadas: primaria, secundaria, latente y terciaria.
En la sífilis primaria, el signo clásico es el chancro duro, una úlcera indolora, de bordes bien delimitados y fondo limpio, localizada preferentemente en la región genital o anal o en la cavidad oral. Generalmente es una lesión única, aunque pueden aparecer múltiples lesiones, especialmente en pacientes coinfectados por el VIH. El chancro tiende a desaparecer espontáneamente sin dejar cicatriz, lo que puede retrasar el diagnóstico.
La sífilis secundaria aparece varias semanas después, con manifestaciones sistémicas. El hallazgo más característico es un exantema maculopapular generalizado, normalmente no pruriginoso, con afectación de las palmas y las plantas, una pista importante para el diagnóstico. Puede asociarse a lesiones de las mucosas oral o genital, linfadenopatías generalizadas y síntomas inespecíficos como fiebre, malestar, artralgias, anorexia, cefalea y pérdida de peso.
Durante la fase latente, el paciente permanece asintomático. Se divide en sífilis latente precoz, cuando se adquirió hace menos de 12 meses, y sífilis latente tardía, después de ese periodo. Esta distinción es relevante para las decisiones terapéuticas.
Por último, la sífilis terciaria representa la fase más grave y tardía y puede aparecer años después de la infección primaria. Puede afectar a múltiples sistemas. La forma cardiovascular incluye aneurismas aórticos, valvulopatías y estenosis de los ostium coronarios. La forma neurológica, o neurosífilis, incluye manifestaciones como paresia general, tabes dorsal —caracterizada por ataxia locomotora— y síntomas neuropsiquiátricos, como alteraciones del estado de ánimo y de la personalidad y demencia. La sífilis ocular y la otosífilis también se incluyen en este contexto y pueden aparecer en cualquier fase.
Evolución temporal e incubación
El periodo medio de incubación es de 1 a 6 semanas. La progresión a la fase secundaria suele producirse entre las 4 y las 8 semanas, mientras que la latencia puede durar meses o años.
Factores de riesgo e indicación de cribado
Incluso en ausencia de síntomas, debe considerarse el cribado en pacientes con factores de riesgo, como prácticas sexuales sin protección, contacto sexual con un caso confirmado, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, contacto sexual con personas procedentes de regiones de alta prevalencia, trabajadores sexuales y personas que se inyectan drogas.
Estrategias analíticas de cribado
Existen dos posibles estrategias analíticas de cribado: la secuencia tradicional, que comienza con una prueba no treponémica, como VDRL o RPR, y la secuencia inversa, cada vez más habitual en laboratorios automatizados, que comienza con una prueba treponémica, como TPHA o FTA-ABS.
Interpretación — secuencia tradicional
En la secuencia tradicional, una prueba no treponémica positiva requiere confirmación mediante una prueba treponémica. Una prueba no treponémica negativa, como el VDRL, generalmente excluye una infección activa. Sin embargo, pueden producirse falsos negativos en fases muy precoces de la infección o por el fenómeno de prozona, caracterizado por un exceso de anticuerpos que interfiere en la formación de complejos antígeno-anticuerpo.
En estas situaciones, se recomienda repetir la prueba entre 2 y 4 semanas después o iniciar tratamiento presuntivo en pacientes de alto riesgo.
Cuando la prueba treponémica de confirmación es negativa, debe considerarse la posibilidad de un falso positivo. Esto puede ocurrir durante el embarazo, en infecciones crónicas, incluidas la endocarditis o las rickettsiosis, después de vacunaciones recientes, en enfermedades autoinmunes como el lupus, en consumidores de drogas intravenosas, en la enfermedad hepática crónica o en la infección por el VIH.
Por el contrario, si la prueba treponémica es positiva, se confirma el diagnóstico de sífilis.
Interpretación — secuencia inversa
En la secuencia inversa, una prueba treponémica positiva debe ir seguida de una prueba no treponémica. Si esta última es positiva, se confirma el diagnóstico de sífilis.
Si la prueba no treponémica es negativa, debe investigarse si existen antecedentes de sífilis previamente tratada. En ausencia de dichos antecedentes, es probable que se trate de una sífilis latente tardía y debe repetirse la prueba treponémica.
Si el resultado repetido es negativo, probablemente se trate de un falso positivo. Si continúa siendo positivo, debe considerarse una probable sífilis secundaria tardía.
Cuando no existen antecedentes de sífilis previamente tratada, debe considerarse repetir la prueba no treponémica, como el VDRL, para valorar una posible seroconversión.
La seroconversión representa la aparición de anticuerpos específicos detectables frente a Treponema pallidum después de la exposición y la infección. En el contexto de la sífilis, corresponde al paso de una prueba no treponémica o treponémica negativa a positiva, lo que refleja una infección activa o reciente. En estas situaciones también puede considerarse el inicio de tratamiento empírico.
Es importante recordar que, a diferencia de las pruebas no treponémicas, las pruebas treponémicas suelen permanecer positivas de por vida.
Sífilis ocular, otosífilis y neurosífilis
En los casos de sífilis ocular, otosífilis o neurosífilis, es obligatoria la derivación hospitalaria urgente debido a la gravedad de estas situaciones y a la complejidad del tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de primera línea continúa siendo la penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades por vía intramuscular en dosis única, para la sífilis primaria, secundaria y latente precoz. Para la sífilis latente tardía o terciaria, la pauta recomendada consiste en tres dosis semanales consecutivas.
Si la penicilina benzatina no está disponible, puede utilizarse bencilpenicilina procaína durante 10 a 14 días. Como alternativa, puede prescribirse doxiciclina oral o ceftriaxona a pacientes con alergia a la penicilina o que rechacen el tratamiento parenteral. Es importante destacar que las embarazadas no deben recibir alternativas a la penicilina. En estos casos debe realizarse desensibilización.
Seguimiento después del tratamiento
El seguimiento posterior al tratamiento debe incluir una evaluación clínica y pruebas no treponémicas, como el VDRL, a los 6 y 12 meses y, cuando sea necesario, a los 24 meses. En personas con VIH, pueden utilizarse intervalos de seguimiento más cortos.
Una respuesta adecuada al tratamiento se traduce en una reducción de al menos cuatro veces del título no treponémico en un plazo de 12 meses en la sífilis precoz o de 24 meses en la sífilis tardía. Esta reducción corresponde a una diferencia de dos diluciones, por ejemplo, de 1:16 a 1:4.
Algunos pacientes no alcanzan este criterio, pero tampoco presentan signos clínicos ni aumento de los títulos. Esta situación se denomina «estado serofast». En estos casos debe considerarse la investigación de coinfección por el VIH.
Debe considerarse fracaso terapéutico cuando los síntomas persisten o empeoran o cuando el título no treponémico aumenta cuatro veces después del tratamiento. Una reducción insuficiente de los títulos dentro del periodo esperado también puede indicar fracaso terapéutico, lo que requiere una reevaluación completa y, si es necesario, un nuevo ciclo de tratamiento.
Conclusión
El abordaje de la sífilis requiere una evaluación estructurada, una interpretación adecuada de las pruebas y un seguimiento riguroso. El tratamiento precoz y la monitorización sistemática son esenciales para prevenir complicaciones y garantizar la curación microbiológica y serológica.
