Introducción
Esta tabla sintetiza las principales estrategias terapéuticas para los síntomas de la menopausia, incluyendo abordajes hormonales y no hormonales para los sofocos y para el síndrome genitourinario.
Terapia hormonal sistémica para los sofocos
La terapia hormonal es la opción más eficaz para los sofocos moderados o graves en mujeres durante la transición menopáusica o hasta 10 años después de la menopausia. En mujeres con útero se utiliza estrógeno asociado a progestágeno, por vía oral o transdérmica, ajustando el tratamiento según la respuesta y la tolerabilidad. En mujeres histerectomizadas se utiliza estrógeno aislado. Las contraindicaciones incluyen cáncer de mama hormonodependiente, tromboembolismo venoso o arterial previo, enfermedad coronaria activa, accidente cerebrovascular, sangrado genital no aclarado, enfermedad hepática grave y embarazo. Los principales riesgos incluyen tromboembolismo venoso, accidente cerebrovascular y, con el uso prolongado de determinados esquemas, aumento del riesgo de cáncer de mama. La vía transdérmica presenta menor riesgo trombótico que la vía oral y puede ser preferible en mujeres con factores de riesgo vascular.
Tibolona
La tibolona constituye una alternativa en mujeres menores de 60 años o hasta 10 años desde la menopausia, sin antecedentes de cáncer de mama hormonodependiente y sin riesgo vascular elevado. Puede mejorar los sofocos, el estado de ánimo, la libido y la densidad mineral ósea. Está contraindicada en cáncer de mama y de endometrio, y en mujeres de 60 años o más por el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular. Los sangrados uterinos anómalos deben evaluarse y la decisión terapéutica debe individualizarse.
Alternativas no hormonales para los sofocos
Las alternativas no hormonales están indicadas en mujeres con contraindicación para las hormonas o que no desean utilizarlas. Los ISRS e IRSN, como venlafaxina, desvenlafaxina, citalopram y escitalopram, reducen la intensidad y la frecuencia de los sofocos y son especialmente útiles cuando coexisten síntomas ansioso-depresivos. En mujeres tratadas con tamoxifeno deben evitarse paroxetina y fluoxetina por inhibición de CYP2D6, prefiriendo venlafaxina o citalopram. Los efectos adversos habituales incluyen náuseas, alteraciones del sueño, disfunción sexual y sudoración. La gabapentina es útil sobre todo en los sofocos nocturnos, iniciándose con una dosis baja al acostarse y titulación progresiva; puede provocar somnolencia, mareos y ataxia, por lo que requiere precaución en mujeres mayores y en insuficiencia renal. La oxibutinina puede utilizarse en casos seleccionados, con riesgo de efectos anticolinérgicos como boca seca, estreñimiento, retención urinaria y posible impacto cognitivo. El fezolinetant, antagonista de los receptores de neurocinina 3, reduce los sofocos sin exposición estrogénica y requiere monitorización hepática; los efectos adversos incluyen cefalea, síntomas gastrointestinales y elevación de transaminasas.
Síndrome genitourinario de la menopausia
El síndrome genitourinario incluye sequedad vaginal, dolor durante las relaciones sexuales y síntomas urinarios irritativos. En los casos leves se recomiendan hidratantes y lubricantes vaginales utilizados de forma regular. En los casos moderados o graves, el estrógeno vaginal en dosis bajas es la opción más eficaz y mejora el trofismo, el pH y los síntomas del tracto urinario inferior, con absorción sistémica mínima y habitualmente sin necesidad de progestágeno.
Otras opciones para los síntomas genitourinarios
Otras opciones incluyen DHEA vaginal, útil en el dolor sexual y las quejas sexuales asociadas, y ospemifeno oral, un modulador selectivo de los receptores de estrógeno que mejora la dispareunia y los signos de atrofia vaginal. El ospemifeno está contraindicado en cáncer de mama hormonodependiente y exige evaluación del riesgo tromboembólico. La terapia hormonal sistémica puede tratar simultáneamente los sofocos y el síndrome genitourinario en mujeres sin contraindicaciones para las hormonas.
Sobrecarga oncológica — supervivientes de cáncer de mama
En supervivientes de cáncer de mama hormonodependiente se recomienda un abordaje escalonado, comenzando con medidas no hormonales y considerando estrógeno vaginal en dosis bajas solo en caso de fracaso terapéutico, mediante decisión compartida con oncología. La evidencia sugiere una seguridad relativa, aunque limitada, especialmente en mujeres tratadas con inhibidores de la aromatasa, lo que justifica monitorización periódica y reevaluación del beneficio.
Consideraciones finales e individualización
La elección terapéutica debe integrar la gravedad de los síntomas, el riesgo cardiovascular y oncológico, las preferencias de la mujer y el impacto en la calidad de vida. Se privilegia el uso de la menor dosis eficaz durante el menor tiempo necesario, con reevaluación regular del beneficio y de los posibles riesgos.
