Evaluación inicial
Ante alteraciones histológicas sugestivas de lesiones gástricas premalignas, incluyendo gastritis atrófica, metaplasia intestinal o displasia, el primer paso es confirmar el diagnóstico histológico y asegurar la calidad de la endoscopia realizada. Debe garantizarse una endoscopia digestiva alta de alta calidad, con biopsias de mapeo según el protocolo de Sydney (antro, incisura y cuerpo), permitiendo una evaluación fiable de la extensión de la enfermedad. Siempre que esté presente, la erradicación de Helicobacter pylori es obligatoria, por tratarse del principal factor etiológico modificable en la carcinogénesis gástrica.
Estadificación y estratificación del riesgo
Tras la confirmación histológica, la decisión clínica se basa en la extensión de la atrofia gástrica o de la metaplasia intestinal y en la presencia de factores de alto riesgo. La estadificación debe realizarse según OLGA u OLGIM, preferentemente OLGIM por su mayor reproducibilidad. La distinción entre enfermedad limitada a un compartimento y enfermedad extensa (antro + cuerpo) es fundamental para orientar la vigilancia endoscópica y evitar exploraciones innecesarias en contextos de bajo riesgo.
Enfermedad premaligna sin displasia — enfermedad limitada
Cuando la metaplasia intestinal está limitada a un único compartimento, en ausencia de factores de alto riesgo, no está indicada la vigilancia endoscópica sistemática de rutina. En estos casos, el riesgo de progresión es bajo, y el abordaje debe centrarse en la erradicación de H. pylori, la corrección de factores modificables, como el tabaquismo, y la reevaluación clínica si el contexto cambia.
Enfermedad premaligna sin displasia — enfermedad extensa
En presencia de atrofia gástrica o metaplasia intestinal extensas, que afectan al antro y al cuerpo, está indicada la vigilancia endoscópica periódica. El intervalo estándar recomendado es cada 3 años. Este intervalo puede acortarse a 1–2 años cuando coexisten factores de alto riesgo, como antecedentes familiares de cáncer gástrico en un familiar de primer grado, metaplasia intestinal incompleta, estadificación OLGIM/OLGA III–IV, gastritis autoinmune o anemia perniciosa, o persistencia de H. pylori.
Abordaje de la displasia — principios generales
La presencia de displasia implica siempre un abordaje diferenciado y especializado. Debe confirmarse la histología, idealmente por un patólogo con experiencia en patología gastrointestinal, y realizarse una endoscopia de alta definición en un centro de referencia, con NBI o cromoendoscopia y biopsias dirigidas. El objetivo principal es identificar una lesión visible, ya que esta orienta directamente hacia un tratamiento endoscópico curativo.
Displasia de bajo grado sin lesión visible
En la displasia de bajo grado, si tras una evaluación endoscópica especializada no se identifica ninguna lesión visible y la histología está confirmada, puede ser apropiada la vigilancia endoscópica con repetición de la endoscopia digestiva alta a los 12 meses. Esta estrategia permite detectar progresión o aparición de una lesión tratable, evitando una intervención excesiva en fases iniciales.
Displasia de alto grado sin lesión visible
La displasia de alto grado se asocia a un riesgo elevado de carcinoma sincrónico. Incluso en ausencia de una lesión visible inicial, está indicada la reevaluación endoscópica precoz, típicamente en un intervalo corto (≤3 meses), con una actitud proactiva en la identificación de áreas sospechosas y bajo umbral para resección endoscópica diagnóstica o terapéutica.
Lesión visible asociada a displasia
Siempre que se identifica una lesión visible, la estrategia preferente es la resección endoscópica mediante EMR o ESD, según las características de la lesión y la experiencia del centro. La resección permite no solo un tratamiento potencialmente curativo, sino también una estadificación histológica completa, esencial para orientar el seguimiento.
Seguimiento tras resección endoscópica
El seguimiento tras la resección debe ser individualizado, teniendo en cuenta el tipo de lesión, la presencia de márgenes libres (R0 vs R1) y el riesgo de lesiones metacrónicas. La vigilancia endoscópica forma parte integral de la estrategia de prevención secundaria y debe adaptarse al perfil de riesgo global del paciente.
Mantenimiento y prevención a largo plazo
La gestión de las lesiones gástricas premalignas debe integrar medidas de prevención a largo plazo, incluyendo la erradicación confirmada de H. pylori, el abandono del tabaco y la vigilancia endoscópica ajustada al riesgo. Un abordaje estructurado y consistente permite concentrar recursos en los pacientes con mayor probabilidad de progresión, reducir la variabilidad clínica y alinear la práctica diaria con las recomendaciones europeas actuales.
