Evaluación inicial
En la interpretación clínica de la prueba de esfuerzo, el primer paso es comprobar si existen contraindicaciones absolutas. Si están presentes — infarto agudo de miocardio <48 h, angina inestable de alto riesgo, arritmias sintomáticas no controladas, estenosis aórtica severa sintomática, insuficiencia cardíaca descompensada, embolia pulmonar, disección aórtica aguda, miocarditis o pericarditis aguda — la prueba debe suspenderse. En estos casos, considerar pruebas alternativas como gammagrafía de perfusión, ecocardiograma de esfuerzo o angio-TC coronaria.
En las contraindicaciones relativas, estenosis aórtica moderada, trastornos electrolíticos, HTA ≥200/110 mmHg, taqui/bradiarritmias significativas, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, bloqueo AV de alto grado, limitaciones físicas o mentales, debe valorarse el aplazamiento o la sustitución de la prueba hasta la estabilización clínica.
Limitaciones de la precisión diagnóstica
La prueba de esfuerzo tiene menor fiabilidad en mujeres, con más falsos positivos, personas mayores, pacientes con ECG basal no interpretable, BRI o marcapasos, bajo tratamiento con betabloqueantes u otros cronotrópicos negativos, en enfermedad coronaria multivaso y en pacientes con limitaciones físicas, obesidad o patología osteoarticular. En estas situaciones, debe considerarse la realización de pruebas con imagen.
Influencia de los fármacos
Betabloqueantes
Reducen la frecuencia cardíaca y la carga isquémica, originando falsos negativos y pruebas submáximas.
Bloqueadores de los canales de calcio, por ejemplo verapamilo
Disminuyen la frecuencia cardíaca y favorecen la vasodilatación, enmascarando los síntomas.
Nitratos
Pueden atenuar signos y síntomas de isquemia.
Antiarrítmicos
Alteran el trazado del ECG y dificultan la interpretación.
Digoxina
Produce depresión del segmento ST en “cubeta”, asociada a falsos positivos.
Diuréticos e insulina
Los diuréticos pueden inducir alteraciones electrolíticas; la insulina puede causar hipoglucemia, confundiendo los síntomas con isquemia.
Alteraciones basales del ECG
Determinados patrones imposibilitan o limitan la interpretación: bloqueo completo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, síndrome de preexcitación, hipertrofia ventricular izquierda con repolarización secundaria, uso de digoxina y repolarización inespecífica marcada. En estos casos, deben preferirse pruebas complementarias con imagen.
Evaluación de la capacidad funcional
Se estima en METs mediante las fórmulas predictivas: 14,7 − 0,11 × edad en hombres; 14,7 − 0,13 × edad en mujeres. Se considera capacidad preservada cuando el valor obtenido es igual o superior al previsto. Una capacidad inferior a 7 METs en hombres o a 5 METs en mujeres se asocia a peor pronóstico.
Respuesta hemodinámica
Frecuencia cardíaca: objetivo ≥85% de la máxima teórica, 220 − edad. La incapacidad para alcanzar este valor define incompetencia cronotrópica, que puede reflejar disfunción autonómica, bloqueo nodal o efecto farmacológico.
Presión arterial: una caída de la presión sistólica ≥10 mmHg durante el esfuerzo sugiere disfunción ventricular u obstrucción hemodinámica. Una respuesta hipertensiva ≥210 mmHg en hombres o ≥190 mmHg en mujeres se asocia a mayor riesgo cardiovascular futuro.
Respuesta electrocardiográfica
Criterios de isquemia: depresión del segmento ST ≥1 mm, horizontal o descendente, medida 80 ms después del punto J en ≥2 derivaciones contiguas; elevación del ST ≥1 mm en derivaciones sin onda Q sugiere isquemia transmural o espasmo coronario.
Mal pronóstico: depresión del ST >2 mm, afectación de ≥5 derivaciones, inicio precoz, <6 min, o persistencia >6 min en la recuperación. Las arritmias inducidas por el esfuerzo, como taquicardia ventricular no sostenida o fibrilación auricular rápida, también indican mayor riesgo.
Síntomas clínicos
Deben valorarse síntomas como angina típica, disnea limitante, mareo, presíncope o síncope, que pueden indicar isquemia, disfunción ventricular o arritmias graves. La ausencia de síntomas no excluye enfermedad coronaria y debe integrarse con el resto de los datos.
Fase de recuperación
Una disminución de la frecuencia cardíaca ≥12 lpm en el primer minuto se considera normal; valores inferiores sugieren disfunción autonómica y peor pronóstico. La persistencia de depresión del segmento ST >6 min indica isquemia extensa o difusa. También deben evaluarse la estabilidad hemodinámica, los síntomas persistentes y posibles arritmias.
Clasificación final
Prueba negativa: buena capacidad funcional, ausencia de síntomas y ECG normal — bajo riesgo, sin necesidad de investigación adicional.
Prueba positiva: alteraciones del ST, síntomas típicos con cambios en el ECG, baja capacidad funcional o criterios de mal pronóstico. Debe calcularse el score de Duke, tiempo de ejercicio − [5 × grado de angina] − [4 × depresión del ST, mm], para la estratificación del riesgo.
Prueba inconclusa: ECG basal no interpretable, carga submáxima, síntomas vagos o interferencia farmacológica. Debe repetirse o sustituirse por una prueba con imagen.
Hallazgos no isquémicos de alto riesgo: arritmias ventriculares, bloqueos avanzados, hipotensión, mala recuperación de la frecuencia cardíaca o síncope — requieren derivación urgente.
Interrumpida precozmente: por síntomas limitantes, inestabilidad hemodinámica, arritmias graves, claudicación o problemas técnicos — debe considerarse investigación adicional, incluyendo pruebas de imagen o coronariografía, según el riesgo global.
