Evaluación inicial
En la interpretación clínica de la prueba de esfuerzo, el primer paso es verificar la presencia de contraindicaciones absolutas. Si existen — infarto agudo de miocardio <48 h, angina inestable de alto riesgo, arritmias sintomáticas no controladas, estenosis aórtica severa sintomática, insuficiencia cardiaca descompensada, embolia pulmonar, disección aórtica aguda, miocarditis o pericarditis agudas — la prueba debe suspenderse. En estos casos, considere estudios alternativos como cintigrafía de perfusión, ecocardiografía de esfuerzo o angiotomografía coronaria.
En contraindicaciones relativas (estenosis aórtica moderada, trastornos electrolíticos, TA ≥200/110 mmHg, taqui/bradiarritmias significativas, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, BAV de alto grado, limitaciones físicas/mentales) debe valorarse posponer o sustituir la prueba hasta la estabilización clínica.
Limitaciones de la precisión diagnóstica
La prueba de esfuerzo es menos fiable en mujeres (más falsos positivos), personas mayores, pacientes con ECG basal no interpretable (BCRI, ritmo estimulado), bajo tratamiento con betabloqueadores u otros cronotropos negativos, en enfermedad coronaria multivaso y en pacientes con limitaciones físicas (obesidad, patología osteoarticular). En estas situaciones, considere pruebas con imagen.
Influencia de fármacos
Betabloqueadores
Reducen la frecuencia cardiaca y la carga isquémica, originando falsos negativos y pruebas submáximas.
Bloqueadores de los canales de calcio (p. ej., verapamilo)
Disminuyen la frecuencia cardiaca y producen vasodilatación, enmascarando síntomas.
Nitratos
Pueden atenuar signos y síntomas de isquemia.
Antiarrítmicos
Modifican el trazado del ECG y dificultan la interpretación.
Digoxina
Provoca depresión del ST en “ala de gorrión”, asociada a falsos positivos.
Diuréticos e insulina
Los diuréticos pueden inducir alteraciones electrolíticas; la insulina puede causar hipoglucemia, confundiendo sus síntomas con isquemia.
Alteraciones basales del ECG
Ciertos patrones imposibilitan o limitan la interpretación: bloqueo completo de rama izquierda, ritmo estimulado, síndrome de preexcitación, hipertrofia ventricular izquierda con repolarización secundaria, efecto de digoxina y repolarización inespecífica marcada. En estos casos, preferir pruebas de esfuerzo con imagen.
Evaluación de la capacidad funcional
Se estima en METs mediante fórmulas predictivas: 14,7 − 0,11 × edad (hombre); 14,7 − 0,13 × edad (mujer). Se considera capacidad preservada cuando el valor alcanzado es igual o superior al previsto. Una capacidad <7 METs en hombres o <5 METs en mujeres se asocia a peor pronóstico.
Respuesta hemodinámica
Frecuencia cardiaca: objetivo ≥85% de la máxima teórica (220 − edad). No alcanzar este valor define incompetencia cronotrópica, que puede reflejar disfunción autonómica, bloqueo nodal o efecto farmacológico.
Presión arterial: un descenso de la presión sistólica ≥10 mmHg durante el esfuerzo sugiere disfunción ventricular u obstrucción hemodinámica. Una respuesta hipertensiva ≥210 mmHg en hombres o ≥190 mmHg en mujeres se asocia a mayor riesgo cardiovascular futuro.
Respuesta electrocardiográfica
Criterios de isquemia: depresión del ST ≥1 mm (horizontal o descendente), medida 80 ms tras el punto J en ≥2 derivaciones contiguas; la elevación del ST ≥1 mm en derivaciones sin onda Q sugiere isquemia transmural o espasmo coronario.
Mal pronóstico: depresión del ST >2 mm, afectación de ≥5 derivaciones, inicio precoz (<6 min) o persistencia >6 min en la recuperación. Las arritmias inducidas por el esfuerzo, como taquicardia ventricular no sostenida o fibrilación auricular rápida, también implican mayor riesgo.
Síntomas clínicos
Deben valorarse síntomas como angina típica, disnea limitante, mareo, lipotimia o síncope, que pueden indicar isquemia, disfunción ventricular o arritmias graves. La ausencia de síntomas no descarta enfermedad coronaria y debe integrarse con el resto de los datos.
Fase de recuperación
Una caída de la frecuencia cardiaca ≥12 lpm en el primer minuto se considera normal; valores inferiores sugieren disfunción autonómica y peor pronóstico. La persistencia de la depresión del ST >6 min indica isquemia extensa o difusa. También deben evaluarse la estabilidad hemodinámica, la presencia de síntomas persistentes y posibles arritmias.
Clasificación final
Prueba negativa: buena capacidad funcional, ausencia de síntomas y ECG normal — bajo riesgo, sin necesidad de estudios adicionales.
Prueba positiva: alteraciones del ST, síntomas típicos con cambios en el ECG, baja capacidad funcional o criterios de mal pronóstico. Debe calcularse el score de Duke (tiempo de ejercicio − [5 × grado de angina] − [4 × descenso del ST, mm]) para la estratificación del riesgo.
Prueba inconclusa: ECG basal no interpretable, carga submáxima, síntomas vagos o interferencia farmacológica. Debe repetirse o sustituirse por una prueba con imagen.
Hallazgos no isquémicos de alto riesgo: arritmias ventriculares, bloqueos avanzados, hipotensión, mala recuperación de la frecuencia cardiaca o síncope — requieren derivación urgente.
Interrupción precoz: por síntomas limitantes, inestabilidad hemodinámica, arritmias graves, claudicación o problemas técnicos — debe considerarse evaluación adicional, incluyendo pruebas de imagen o coronariografía, según el riesgo global.
