Definición y evaluación inicial
El hirsutismo corresponde al crecimiento excesivo de pelo terminal en mujeres, en zonas dependientes de andrógenos como el labio superior, el mentón, el tórax, la línea alba o la espalda.
El primer paso es confirmar que se trata de hirsutismo y no de hipertricosis. La hipertricosis se caracteriza por un aumento difuso del vello, sin una distribución típicamente andrógeno-dependiente.
Signos de alarma
Una vez confirmado el cuadro, es esencial buscar signos de alarma. La aparición rápida, sobre todo en menos de 6 a 12 meses, la progresión marcada, el hirsutismo grave o la presencia de virilización deben hacer sospechar una causa tumoral.
Signos como voz grave, clitoromegalia, alopecia temporal o aumento rápido de la masa muscular requieren evaluación urgente y derivación hospitalaria. En estos casos pueden solicitarse pruebas como testosterona total, DHEA-S, SHBG, LH, FSH y ecografía pélvica, pero la investigación no debe retrasar la derivación.
Otras endocrinopatías
En ausencia de signos de alarma, debe considerarse la posibilidad de otras endocrinopatías según el contexto clínico. El síndrome de Cushing, la hiperprolactinemia, la acromegalia y la patología tiroidea rara vez se manifiestan únicamente con hirsutismo, pero deben considerarse cuando existen signos o síntomas sugestivos.
Evaluación de la gravedad
El siguiente paso es evaluar la gravedad. La escala de Ferriman–Gallwey permite cuantificar el hirsutismo en nueve regiones corporales. En general, los valores entre 8 y 15 puntos corresponden a hirsutismo leve, entre 16 y 25 puntos a hirsutismo moderado, y por encima de 25 puntos a hirsutismo grave. El punto de corte puede variar según la etnia, por lo que la interpretación debe ser siempre clínica.
Hirsutismo leve
En mujeres con hirsutismo leve, ciclos regulares y sin otros signos de hiperandrogenismo, puede no ser necesario realizar un estudio analítico inicial. Debe revisarse la medicación, ya que fármacos como danazol, esteroides anabolizantes, ciclosporina, minoxidil, fenitoína, glucocorticoides sistémicos, tamoxifeno o clomifeno pueden contribuir al cuadro.
Cuándo solicitar estudio analítico
Si el hirsutismo es moderado o grave, progresivo, o se acompaña de irregularidad menstrual, acné, alopecia androgenética, obesidad, acantosis nigricans o infertilidad, debe considerarse un estudio analítico. Este puede incluir testosterona total, SHBG, LH, FSH, DHEA-S y 17-hidroxiprogesterona, así como ecografía pélvica.
Los valores muy elevados de testosterona, especialmente por encima de 6,94 nmol/L, sugieren un origen tumoral y justifican derivación hospitalaria. Una 17-hidroxiprogesterona superior a 6 nmol/L sugiere hiperplasia suprarrenal congénita no clásica.
Síndrome de ovario poliquístico
La causa más frecuente de hirsutismo es el síndrome de ovario poliquístico, responsable de alrededor del 70 al 80% de los casos. El diagnóstico se basa en los criterios de Rotterdam: disfunción ovulatoria, hiperandrogenismo clínico o bioquímico y ovarios poliquísticos en la ecografía. Se requieren al menos dos criterios, tras excluir otras causas.
Hirsutismo idiopático
Cuando no se cumplen criterios de síndrome de ovario poliquístico ni se identifica otra causa, puede tratarse de hirsutismo idiopático, que representa alrededor del 5 al 15% de los casos.
Tratamiento
El tratamiento depende de la gravedad, del impacto para la paciente y del deseo reproductivo. En mujeres con exceso de peso, debe fomentarse la pérdida de peso, sobre todo en el contexto del síndrome de ovario poliquístico.
En mujeres que no desean quedarse embarazadas, el tratamiento farmacológico de primera línea es la anticoncepción hormonal combinada. La respuesta es lenta y debe evaluarse solo después de al menos 6 meses. Si la respuesta es insuficiente, pueden considerarse antiandrógenos como espironolactona o finasterida, siempre con anticoncepción eficaz debido al potencial riesgo fetal.
En el hirsutismo facial, la eflornitina tópica puede utilizarse como adyuvante, retrasando el crecimiento del pelo.
Resumen
En resumen, el abordaje del hirsutismo consiste en confirmar el patrón androgénico, excluir signos de alarma, evaluar la gravedad, investigar causas frecuentes como el síndrome de ovario poliquístico y definir un tratamiento progresivo, seguro y adaptado a las prioridades de la paciente.
