Evaluación inicial
La hipertensión arterial sistólica aislada se caracteriza por valores de presión arterial sistólica iguales o superiores a ciento cuarenta milímetros de mercurio, con presión arterial diastólica inferior a ochenta milímetros de mercurio, y ocurre predominantemente en personas mayores. El primer paso consiste en confirmar el diagnóstico mediante automedición domiciliaria de la presión arterial o monitorización ambulatoria, excluyendo hipertensión de bata blanca o seudorresistencia, y ajustando el seguimiento clínico de forma adecuada.
Contexto fisiopatológico y riesgo
Esta entidad resulta, en gran medida, del aumento de la rigidez arterial y de la presión de pulso. En estos pacientes, la reducción excesiva de la presión arterial diastólica puede comprometer la perfusión coronaria y cerebral, aumentando el riesgo de mareos, caídas, isquemia miocárdica y peor pronóstico. Por ello, el abordaje debe equilibrar el beneficio cardiovascular y la seguridad clínica, evitando el sobretratamiento.
Evaluación de la presión arterial diastólica
La presión arterial diastólica basal debe analizarse cuidadosamente. Los valores inferiores a sesenta a sesenta y cinco milímetros de mercurio se asocian a hipoperfusión coronaria, angina, isquemia silente, síncope, caídas y peor pronóstico en personas mayores. Este parámetro es determinante para definir objetivos tensionales seguros, orientar la titulación farmacológica y decidir cuándo no intensificar el tratamiento.
Evaluación de la presión de pulso
La presión de pulso constituye un marcador indirecto de rigidez arterial y debe evaluarse de forma sistemática. Los valores elevados, generalmente iguales o superiores a sesenta a setenta milímetros de mercurio, se asocian a mayor riesgo cardiovascular y predicen una mayor reducción de la presión arterial diastólica con el tratamiento, lo que justifica una titulación lenta y prudente.
Evaluación clínica global
Es esencial valorar la fragilidad, el riesgo de caídas, la polimedicación, la presencia de enfermedad coronaria y el riesgo de hipotensión ortostática. Los pacientes de edad avanzada, con menor reserva fisiológica o con presión diastólica baja, presentan mayor vulnerabilidad a los efectos adversos del tratamiento, por lo que la decisión terapéutica debe individualizarse.
Indicación para iniciar tratamiento farmacológico
Los valores de presión arterial sistólica iguales o superiores a ciento sesenta milímetros de mercurio justifican el inicio de tratamiento farmacológico, independientemente del riesgo cardiovascular, debiendo iniciarse y titularse de forma progresiva. Cuando la presión sistólica se sitúa entre ciento cuarenta y ciento cincuenta y nueve milímetros de mercurio, la decisión debe ponderarse en presencia de riesgo cardiovascular elevado, lesión de órgano diana o enfermedad cardiovascular establecida, siendo aceptable la vigilancia en pacientes mayores frágiles o con presión diastólica baja.
Elección del tratamiento inicial
El tratamiento debe priorizar fármacos con eficacia demostrada y buena tolerabilidad. Los diuréticos tiazídico-like, como clortalidona o indapamida, y los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos, como amlodipino o nifedipino, constituyen opciones de primera línea. La hidroclorotiazida presenta menor eficacia en la reducción de eventos cardiovasculares, y los betabloqueantes deben evitarse salvo indicación específica.
Uso de IECA o ARA
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los receptores de angiotensina están especialmente indicados en presencia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, enfermedad renal crónica o enfermedad coronaria estable. Pueden utilizarse en monoterapia en situaciones de presión sistólica moderada, fragilidad o presión diastólica baja, o en combinación cuando la presión sistólica está claramente elevada o el control es insuficiente.
Objetivos tensionales y seguridad
Los objetivos de presión arterial sistólica se sitúan generalmente entre ciento treinta y ciento treinta y nueve milímetros de mercurio, siempre que la presión arterial diastólica se mantenga igual o superior a sesenta a sesenta y cinco milímetros de mercurio y no aparezcan síntomas de hipotensión, como mareos, caídas o síncope. En este contexto, es preferible aceptar una presión sistólica ligeramente por encima del objetivo que inducir una presión diastólica excesivamente baja.
Ajuste terapéutico y seguimiento
Ante una presión sistólica por encima del objetivo con buena tolerancia global, puede considerarse una intensificación gradual del tratamiento. Por el contrario, la presencia de presión diastólica baja o síntomas de hipotensión debe llevar a reducir dosis, desintensificar el tratamiento o redefinir objetivos menos agresivos. Tras cada ajuste, se recomienda reevaluación mediante automedición o monitorización ambulatoria de la presión arterial y vigilancia de la función renal y los electrolitos, especialmente cuando se utilizan diuréticos o fármacos del sistema renina–angiotensina. En situaciones de difícil control o sospecha de causa secundaria o iatrogénica, debe considerarse la derivación especializada.
