Evaluación inicial
La evaluación de la hipertensión arterial comienza con una medición correcta de la presión arterial en consulta, siguiendo criterios técnicos estandarizados. El paciente debe estar sentado, cómodo, tras al menos cinco minutos de reposo, evitando ejercicio físico, cafeína y tabaco en los treinta minutos previos. Debe utilizarse un dispositivo validado, con manguito adecuado, y el brazo apoyado a la altura del corazón. Se realizan tres mediciones consecutivas, registrándose la media de las dos últimas. En la primera evaluación, la presión arterial debe medirse en ambos brazos, utilizando como referencia el brazo con los valores más elevados.
Clasificación de los valores tensionales
Los valores inferiores a 120/70 milímetros de mercurio definen presión arterial no elevada, siendo suficiente repetir la evaluación en tres a cinco años. Los valores entre 120 y 139 para la sistólica y 70 a 89 para la diastólica corresponden a presión arterial elevada o normal-alta, recomendándose reevaluación en el plazo de un año. En estos casos, debe considerarse la presencia de hipertensión enmascarada, recurriendo a la automedición de la presión arterial en domicilio o a la monitorización ambulatoria.
Confirmación diagnóstica
Cuando la presión arterial es igual o superior a 140/90 milímetros de mercurio, el diagnóstico de hipertensión arterial debe confirmarse, idealmente mediante mediciones seriadas en consulta o mediante métodos fuera de la consulta, preferentemente AMPA o MAPA. En valores muy elevados, concretamente ≥180/110 mmHg, asociados a síntomas o lesión de órgano diana, el inicio del tratamiento no debe retrasarse, pudiendo realizarse la confirmación formal posteriormente.
Evaluación clínica global y lesión de órgano diana
Una vez confirmado el diagnóstico, debe realizarse una evaluación clínica integral, incluyendo factores de riesgo cardiovascular, antecedentes personales y familiares, y factores relacionados con el estilo de vida, como tabaquismo, consumo de alcohol, ingesta de sal y nivel de actividad física. También deben buscarse signos y síntomas sugestivos de lesión de órgano diana a nivel neurológico, cardíaco, renal y vascular periférico.
Sospecha de hipertensión secundaria
La posibilidad de hipertensión secundaria debe considerarse ante inicio en edad joven, hipertensión grado 2 o 3, progresión rápida o dificultad para lograr el control tensional. Deben investigarse causas renales, endocrinas, farmacológicas y asociadas al síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Estudio complementario inicial
El estudio inicial incluye hemograma, glucemia en ayunas y/o hemoglobina A1c, perfil lipídico completo, ionograma, creatinina sérica con estimación de la tasa de filtrado glomerular, análisis de orina con cociente albúmina-creatinina y electrocardiograma. Pruebas adicionales, como ecocardiograma, Doppler carotídeo o fondo de ojo, pueden realizarse en situaciones seleccionadas.
Estratificación del riesgo cardiovascular
La estratificación del riesgo cardiovascular global se basa en un enfoque integrado que considera el grado de presión arterial, los factores de riesgo, la presencia de lesión de órgano diana y las comorbilidades asociadas. Esta evaluación es fundamental para orientar la decisión terapéutica y la intensidad del tratamiento.
Tratamiento no farmacológico
La intervención sobre el estilo de vida se recomienda a todos los pacientes e incluye alimentación equilibrada, reducción del consumo de sal, abandono del tabaco, moderación del consumo de alcohol, control ponderal y práctica regular de ejercicio físico, idealmente treinta a sesenta minutos, cuatro a siete días por semana.
Tratamiento farmacológico
La decisión de iniciar tratamiento farmacológico depende de los valores tensionales y del riesgo cardiovascular. En la hipertensión grado 1, en pacientes con riesgo bajo o moderado, puede esperarse tres a seis meses con medidas no farmacológicas. En la hipertensión grado 2, el tratamiento debe iniciarse de inmediato. En la hipertensión grado 3, se recomienda iniciar con una asociación de dos fármacos en un único comprimido, excepto en personas mayores frágiles o pacientes con riesgo bajo.
Objetivos terapéuticos
Los objetivos de presión arterial deben individualizarse. Entre los dieciocho y los sesenta y cuatro años, el objetivo es una presión sistólica cercana a 130 milímetros de mercurio, si se tolera, evitando valores inferiores a 120. En individuos de 65 años o más, el objetivo se sitúa entre 130 y 139 para la sistólica y entre 70 y 79 para la diastólica.
Abordaje en situaciones especiales y seguimiento
La elección terapéutica debe adaptarse a las comorbilidades, como enfermedad arterial coronaria, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o fibrilación auricular. Si, pese a la optimización terapéutica, la presión arterial permanece no controlada con tres clases farmacológicas, debe considerarse hipertensión resistente y valorarse la derivación hospitalaria. El seguimiento regular es esencial para evaluar la eficacia, la adherencia y la tolerabilidad del tratamiento.
