Evaluación inicial
El abordaje de Helicobacter pylori debe comenzar con la evaluación de la indicación clínica para realizar la prueba. Esta bacteria se asocia a enfermedad ulcerosa péptica, gastritis crónica activa, linfoma MALT gástrico y carcinoma gástrico distal, y también puede contribuir a dispepsia y anemia ferropénica inexplicada. La presencia de una indicación define si debe realizarse la prueba y cuál es la estrategia diagnóstica más adecuada.
Indicaciones para la prueba
Deben ser testados los pacientes con síntomas dispépticos persistentes sin investigación previa, úlcera péptica activa o antecedentes de úlcera sin documentación de erradicación, linfoma MALT gástrico de bajo grado y pacientes sometidos a resección endoscópica de lesiones gástricas iniciales. También existen indicaciones con beneficio clínico consistente, como anemia ferropénica idiopática, púrpura trombocitopénica inmune y pacientes en tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico o AINE cuando existe riesgo ulcerogénico.
Signos de alarma y necesidad de endoscopia
Antes de optar por métodos no invasivos, deben identificarse signos de alarma: hemorragia digestiva, pérdida de peso no intencionada, vómitos persistentes, disfagia, odinofagia, anemia ferropénica o antecedentes familiares de carcinoma gástrico. En estas situaciones, está indicada la endoscopia digestiva alta con biopsia para estudio morfológico y detección de H. pylori.
Métodos diagnósticos
En ausencia de signos de alarma y en pacientes menores de 60 años, pueden utilizarse métodos no invasivos como el test del aliento con urea o el antígeno fecal, ambos con elevada sensibilidad y especificidad. Para reducir falsos negativos, se recomienda suspender los IBP durante al menos 2 semanas y asegurar que no ha habido uso reciente de antibióticos. La serología no es adecuada para confirmar la erradicación.
Terapia de erradicación — primera línea
Confirmada la infección, debe iniciarse terapia de erradicación. El régimen preferente es la terapia cuádruple con bismuto durante 14 días (IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol), debido a la creciente resistencia a la claritromicina. Cuando el bismuto no está disponible y no existe alergia a la penicilina, puede utilizarse la terapia concomitante con IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol durante 14 días.
Particularidades — alergia a la penicilina
En la alergia verdadera a la penicilina, el esquema de elección es la terapia cuádruple con bismuto, ya que no incluye amoxicilina. Si el bismuto no está disponible o existe fracaso terapéutico, las opciones empíricas quedan limitadas, por lo que debe considerarse la derivación a Gastroenterología para cultivo y estudio de sensibilidad.
Confirmación de la erradicación
La erradicación debe confirmarse en todos los pacientes tratados mediante test del aliento con urea o antígeno fecal. El control no debe realizarse antes de 4 semanas tras la antibioterapia y después de 2 semanas sin IBP, idealmente 4 semanas sin bismuto. La serología no debe utilizarse para el control postratamiento.
Terapia de rescate
Ante el fracaso de la primera línea, no deben reutilizarse antibióticos administrados previamente. Tras esquemas con bismuto, suele recurrirse a levofloxacino + amoxicilina + IBP durante 14 días como segunda línea, siempre que no haya existido exposición previa a fluoroquinolonas. Tras el fracaso de la segunda línea, puede utilizarse rifabutina + amoxicilina + IBP en tercera línea o, preferentemente, realizar cultivo con estudio de sensibilidad.
Derivación a Gastroenterología
Debe considerarse la derivación en caso de fracasos terapéuticos múltiples, alergia a la penicilina con opciones empíricas limitadas, necesidad de cultivo/antibiograma o patología gástrica estructural que requiera evaluación endoscópica.
Consideraciones adicionales
El reflujo gastroesofágico aislado no constituye una indicación para buscar H. pylori, pero si el paciente es testado y el resultado es positivo, debe proponerse la erradicación. El uso de probióticos durante la terapia puede reducir los efectos adversos gastrointestinales y mejorar la adherencia, aunque el impacto en la tasa de erradicación es variable.
