Evaluación inicial y exclusión de artritis séptica
Ante un cuadro clínico compatible con una crisis aguda de gota, es fundamental excluir una artritis séptica, especialmente cuando existe un inicio brusco con fiebre elevada, dolor intenso, eritema y edema de una articulación mayor, en particular de la rodilla. La articulación afectada suele presentar gran sensibilidad a la palpación y una limitación marcada de los movimientos activos y pasivos.
Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia incluyen la rodilla, seguida de la cadera, el hombro, la muñeca, el tobillo y el codo. Aunque la presentación suele ser monoarticular, la afectación de dos o más articulaciones mayores, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, debe aumentar la sospecha de infección articular. La presencia de síntomas sistémicos, traumatismo reciente, cirugía, viajes o factores de riesgo de infección gonocócica también refuerza esta posibilidad.
Siempre que existan signos sugestivos o una duda diagnóstica relevante, el paciente debe ser derivado para una valoración urgente.
Tratamiento de la crisis aguda
Tras excluir una artritis séptica, el tratamiento de la crisis aguda debe iniciarse lo antes posible. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen una de las opciones de primera línea, pudiendo utilizarse naproxeno, indometacina u otros AINE adecuados al perfil clínico del paciente. Cuando esté indicado, debe considerarse la protección gástrica con un inhibidor de la bomba de protones.
Cuando existen contraindicaciones o intolerancia a los AINE, la colchicina constituye una alternativa de primera línea. La dosis debe ajustarse a la función renal, con especial precaución en pacientes con insuficiencia renal, interacciones farmacológicas relevantes u otras situaciones con riesgo de toxicidad.
La colchicina está contraindicada en la insuficiencia renal grave y en combinación con determinados medicamentos, especialmente macrólidos, excepto la espiramicina. También debe evitarse durante el embarazo y utilizarse con precaución durante la lactancia.
Corticoterapia
En pacientes con contraindicación tanto para los AINE como para la colchicina, la prednisolona constituye la principal alternativa terapéutica. El tratamiento puede mantenerse hasta que comiencen a resolverse los síntomas, seguido de una reducción progresiva de la dosis.
En las crisis más intensas, con afectación poliarticular o de varias articulaciones mayores, puede ser necesario un tratamiento combinado, asociando colchicina a un AINE o colchicina a corticoterapia. Debe evitarse la asociación simultánea de un AINE y un corticosteroide sistémico debido al aumento del riesgo de efectos adversos.
Medidas preventivas después de la crisis
El tratamiento hipouricemiante no debe iniciarse durante la crisis aguda. Sin embargo, si el paciente ya está recibiendo tratamiento hipouricemiante, este debe mantenerse.
Tras la resolución de la crisis, deben aplicarse medidas destinadas a reducir el riesgo de recurrencia. Siempre que sea posible, debe revisarse la medicación habitual y considerarse la suspensión de fármacos que contribuyan a la hiperuricemia, como los diuréticos tiazídicos, los diuréticos del asa, el ácido acetilsalicílico en determinadas circunstancias, la ciclosporina u otros medicamentos asociados al aumento de los niveles de ácido úrico.
Las medidas no farmacológicas incluyen pérdida de peso, práctica regular de ejercicio físico, reducción del consumo de alcohol, limitación de alimentos ricos en purinas y mantenimiento de una hidratación diaria adecuada.
Indicaciones del tratamiento hipouricemiante
El tratamiento hipouricemiante está indicado en pacientes con dos o más crisis de gota al año, presencia de tofos gotosos, evidencia de daño articular relacionado con la gota, nefrolitiasis recurrente por ácido úrico o enfermedad renal crónica en estadio 2 o superior.
Una vez iniciado, debe mantenerse a largo plazo y acompañarse de profilaxis de las crisis provocadas por la movilización de uratos, habitualmente con colchicina a dosis bajas durante 6 meses.
Alopurinol y febuxostat
El alopurinol suele ser el fármaco de primera línea. Debe iniciarse a dosis bajas y titularse progresivamente en función de la uricemia y de la función renal hasta alcanzar el objetivo de ácido úrico.
El febuxostat puede utilizarse cuando existe intolerancia, contraindicación o respuesta insuficiente al alopurinol. También en este caso es necesaria una titulación progresiva hasta alcanzar los objetivos terapéuticos.
En pacientes con insuficiencia renal grave, los ajustes posológicos deben realizarse de acuerdo con la tasa de filtración glomerular.
Monitorización y objetivos terapéuticos
La uricemia debe controlarse cada 2 a 4 semanas durante la fase de titulación terapéutica. El objetivo habitual consiste en mantener el ácido úrico sérico por debajo de 6 mg/dL, recomendándose valores inferiores a 5 mg/dL en pacientes con tofos gotosos o enfermedad más grave.
Una vez alcanzado el objetivo terapéutico, se recomienda confirmarlo nuevamente al cabo de aproximadamente 3 meses, seguido de controles semestrales y posteriormente anuales, manteniendo una vigilancia periódica de la función renal.
Precauciones y derivación
La aparición de signos de hipersensibilidad al alopurinol, incluidos exantema, fiebre, alteraciones hepáticas, náuseas persistentes u otras manifestaciones sistémicas, obliga a suspender inmediatamente el fármaco y contraindica su reintroducción.
El alopurinol y el febuxostat no deben utilizarse de forma concomitante con azatioprina, debido al riesgo de toxicidad hematológica grave. En estas situaciones, así como en los casos de difícil control clínico, intolerancia terapéutica o duda diagnóstica persistente, debe considerarse la derivación a Reumatología.
