Evaluación inicial
Ante una paciente con flujo vaginal, el abordaje clínico debe iniciarse con la caracterización de los síntomas asociados,
en particular la presencia de olor y de signos irritativos como prurito o ardor vulvar.
Estos elementos orientan la sospecha diagnóstica y permiten diferenciar entre las principales etiologías.
Siempre que sea posible, la evaluación debe incluir exploración ginecológica, determinación del pH vaginal y microscopía directa o pruebas rápidas.
Vaginosis bacteriana
En ausencia de síntomas irritativos y ante un olor intenso a pescado, el diagnóstico más probable es la vaginosis bacteriana.
El flujo es típicamente blanco grisáceo, fino y homogéneo, recubriendo de forma uniforme las paredes vaginales.
Aproximadamente la mitad de las mujeres puede estar asintomática.
El tratamiento está indicado en mujeres sintomáticas, en asintomáticas que van a someterse a cirugía ginecológica
y en embarazadas con antecedentes de parto pretérmino o aborto del segundo trimestre.
La pareja masculina no requiere tratamiento; sin embargo, las parejas femeninas deben tratarse si también están afectadas.
La terapia de primera línea incluye metronidazol oral 400–500 mg dos veces al día durante 5–7 días,
gel de metronidazol 0,75% intravaginal una vez al día durante 5 días o
clindamicina crema 2% intravaginal una vez al día durante 7 días.
Como alternativa, puede utilizarse clindamicina oral 300 mg dos veces al día durante 7 días.
En formas recurrentes, es útil considerar metronidazol intravaginal dos veces por semana durante 16 semanas.
Candidiasis vulvovaginal
Cuando el flujo es inodoro y se acompaña de síntomas irritativos, como prurito y ardor vulvar,
la sospecha recae sobre candidiasis vulvovaginal.
El flujo se presenta blanco, grumoso y espeso, adherente a las paredes vaginales,
con frecuencia asociado a eritema, edema, fisuras y lesiones cutáneas satélite.
El tratamiento puede realizarse con fluconazol 150 mg oral en dosis única o con antifúngicos intravaginales,
como clotrimazol — 500 mg en dosis única o 200 mg durante 3 días,
miconazol — 1200 mg dosis única o 400 mg durante 3 días o econazol 150 mg en dosis única.
En los casos recurrentes, definidos como cuatro o más episodios sintomáticos al año,
se recomienda una fase de inducción con fluconazol 150–200 mg oral una vez al día durante 3 días consecutivos,
seguida de mantenimiento con fluconazol 100–200 mg oral una vez por semana durante 6 meses.
En embarazadas, debe evitarse la terapia oral y utilizar solo formulaciones tópicas, preferiblemente durante 7 días.
Tricomoniasis
En presencia de flujo con olor fétido y características espumosas en más del 70% de los casos,
o amarillo verdosas en el 10 al 30%, debe sospecharse tricomoniasis.
Los síntomas pueden incluir prurito, disuria, eritema vulvar y cuello uterino en “fresa”.
El tratamiento es obligatorio en todas las mujeres sintomáticas o con diagnóstico confirmado,
así como en sus respectivas parejas sexuales.
El esquema de primera línea es metronidazol 400–500 mg oral dos veces al día durante 7 días,
siendo alternativas metronidazol 2 g oral en dosis única o tinidazol 2 g oral en dosis única.
En casos de recurrencia, pueden utilizarse esquemas prolongados de nitroimidazoles a dosis más altas.
Es esencial evitar la ingesta de alcohol durante el tratamiento y en las 48 horas posteriores al metronidazol
— 72 horas en el caso del tinidazol.
Vaginitis aeróbica / inflamatoria
En casos de vaginitis aeróbica, el flujo es típicamente abundante, purulento e inodoro,
asociado a ardor vulvar y dispareunia superficial.
El tratamiento de primera línea consiste en clindamicina 2% intravaginal durante 7–21 días,
pudiendo asociarse hidrocortisona intravaginal 300–500 mg durante el mismo periodo en casos más graves.
Si existe atrofia concomitante, debe considerarse terapia con estrógeno tópico.
Situaciones especiales
El abordaje debe ajustarse en contextos de embarazo, inmunosupresión o episodios recurrentes.
En el embarazo, deben privilegiarse esquemas tópicos con mejor perfil de seguridad.
En los casos recurrentes, la confirmación de laboratorio del diagnóstico es fundamental para excluir otras causas
y orientar adecuadamente el tratamiento.
