Evaluación inicial (ECG)
Paciente con taquicardia y sospecha de fibrilación auricular. El primer paso es confirmar el diagnóstico con un electrocardiograma. Una vez confirmada la fibrilación auricular, se define la estrategia terapéutica, empezando por la identificación de causas secundarias reversibles.
Causas secundarias reversibles
Buscar alteraciones del equilibrio ácido–base o hidroelectrolíticas, pericarditis, miocarditis, hipertiroidismo, sepsis, anemia, hemorragia gastrointestinal, hipotermia o toxicidad farmacológica. También considerar insuficiencia cardiaca descompensada, síndrome coronario agudo e hipovolemia. Si se identifica alguna de estas causas, tratar la condición subyacente.
Estabilidad hemodinámica y signos de alarma
En ausencia de causa reversible, la decisión terapéutica se centra entre control del ritmo y control de la frecuencia. Primero, evaluar la estabilidad hemodinámica. La inestabilidad se manifiesta por presión arterial sistólica <90 mmHg asociada a alteración del estado mental, dolor torácico, disnea o presíncope/síncope. Otros signos de alarma incluyen isquemia aguda con cambios en el segmento ST, elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica o insuficiencia cardiaca descompensada.
Vía accesoria y apoyo especializado
Si el paciente está hemodinámicamente inestable, debe solicitarse apoyo especializado. Lo mismo aplica cuando se sospecha una vía accesoria, como en la presencia de complejos QRS anchos, bizarros o polimorfos; antecedente de síndrome de Wolff–Parkinson–White; o onda delta en ECG previos.
Estrategia terapéutica: ritmo vs frecuencia
En pacientes estables, se elige entre control del ritmo o de la frecuencia. El control de la frecuencia suele preferirse en >65 años, con hipertensión, sin insuficiencia cardiaca, con preferencia por este enfoque, refractarios a antiarrítmicos previos o con síntomas leves. El control del ritmo puede considerarse cuando, a pesar de una frecuencia controlada, persisten síntomas significativos.
Cardioversión y duración del episodio
La decisión de realizar cardioversión farmacológica depende de la duración del episodio de fibrilación auricular. Si es <48 horas, puede considerarse cardioversión directa. Si es >48 horas o de duración desconocida, se requiere anticoagulación eficaz ≥3 semanas o, alternativamente, excluir trombo intracardiaco mediante ecocardiograma transesofágico. Antecedentes recientes de ictus/AIT, tromboembolismo periférico, válvula mecánica o cardiopatía reumática contraindican la cardioversión inmediata sin anticoagulación previa.
Control del ritmo: fármacos y exclusiones
Si se opta por control del ritmo y no existen criterios de exclusión (bloqueo AV de 2.º/3.º grado, QT prolongado, hipopotasemia, embarazo o insuficiencia renal/hepática grave), pueden emplearse antiarrítmicos como amiodarona, flecainida, propafenona o sotalol. En cardiopatía estructural, isquémica o valvular, o con hipertrofia ventricular izquierda, evitar flecainida y propafenona; preferir amiodarona o sotalol. En insuficiencia cardiaca, la amiodarona suele ser el fármaco de elección.
Control de la frecuencia: dependiente de FEVI
Cuando se opta por control de la frecuencia, la selección depende de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Si la FEVI es <40%, usar betabloqueadores a dosis bajas (p. ej., metoprolol) y considerar añadir digoxina. Con FEVI preservada, pueden emplearse betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo) o digoxina, solos o en combinación.
Anticoagulación crónica
Tras el control inicial, instaurar tratamiento de mantenimiento (ritmo o frecuencia) según el enfoque elegido. En todos los casos, valorar el riesgo tromboembólico y la necesidad de anticoagulación a largo plazo según la puntuación CHA₂DS₂-VASc.
Decisión compartida y seguimiento
La elección terapéutica debe individualizarse, teniendo en cuenta la sintomatología, comorbilidades, contraindicaciones y la preferencia informada del paciente. Garantizar un plan de seguimiento adecuado tras el alta.
