Evaluación inicial (ECG)
Paciente con taquicardia y sospecha de fibrilación auricular. El primer paso es confirmar el diagnóstico mediante electrocardiograma. Una vez confirmada la fibrilación auricular, se define la estrategia terapéutica, comenzando por la identificación de causas secundarias reversibles.
Causas secundarias reversibles
Investigar alteraciones ácido–base o hidroelectrolíticas, pericarditis, miocarditis, hipertiroidismo, sepsis, anemia, hemorragia gastrointestinal, hipotermia o toxicidad farmacológica. También deben considerarse cuadros de insuficiencia cardíaca descompensada, síndrome coronario agudo e hipovolemia. Si se identifica alguna de estas causas, debe tratarse la causa subyacente.
Estabilidad hemodinámica y signos de alarma
En ausencia de una causa reversible, la decisión terapéutica se centra entre control del ritmo y control de la frecuencia. En primer lugar, debe evaluarse la estabilidad hemodinámica. La inestabilidad se manifiesta por presión arterial sistólica <90 mmHg asociada a alteración del estado de conciencia, dolor torácico, disnea o mareo. Otros signos de alarma incluyen isquemia aguda con alteraciones del segmento ST, elevación de marcadores de necrosis miocárdica o insuficiencia cardíaca descompensada.
Vía accesoria y apoyo especializado
Si el paciente está hemodinámicamente inestable, debe contactarse con apoyo especializado. Lo mismo se aplica cuando existe sospecha de vía accesoria, como en presencia de complejos QRS anchos, aberrantes o polimórficos, antecedentes de síndrome de Wolff–Parkinson–White u onda delta en electrocardiogramas previos.
Estrategia terapéutica: ritmo vs frecuencia
En pacientes estables, debe considerarse el control del ritmo o de la frecuencia. El control de la frecuencia suele favorecerse en pacientes de edad >65 años, con hipertensión, ausencia de insuficiencia cardíaca, preferencia por este enfoque, refractariedad previa a antiarrítmicos o síntomas leves. El control del ritmo puede considerarse cuando persisten síntomas significativos a pesar de una frecuencia controlada.
Cardioversión y duración del episodio
La decisión de realizar cardioversión farmacológica depende de la duración del episodio de fibrilación auricular. Si es <48 horas, la cardioversión puede considerarse directamente. Si es >48 horas o de duración desconocida, se requiere anticoagulación eficaz durante ≥3 semanas o, como alternativa, exclusión de trombo intracardíaco mediante ecocardiograma transesofágico. Antecedente reciente de ictus, tromboembolismo periférico, válvula mecánica o cardiopatía reumática contraindican la cardioversión inmediata sin anticoagulación previa.
Control del ritmo: fármacos y exclusiones
Si se opta por el control del ritmo, y no existen criterios de exclusión como bloqueo AV de 2.º/3.º grado, QT prolongado, hipopotasemia, embarazo o insuficiencia renal/hepática grave, pueden utilizarse antiarrítmicos como amiodarona, flecainida, propafenona o sotalol. En enfermedad cardíaca estructural, isquémica o valvular, o con hipertrofia ventricular izquierda, deben evitarse flecainida y propafenona; se debe preferir amiodarona o sotalol. En insuficiencia cardíaca, la amiodarona suele ser el fármaco de elección.
Control de la frecuencia: dependiente de la FEVI
Cuando se opta por el control de la frecuencia, la elección depende de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Si la FEVI es <40%, usar betabloqueantes a dosis bajas, como metoprolol, y considerar la asociación de digoxina. Con FEVI preservada, pueden utilizarse betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio como diltiazem o verapamilo, o digoxina, de forma aislada o en combinación.
Anticoagulación crónica
Tras el control inicial, debe instaurarse tratamiento de mantenimiento, ya sea control del ritmo o de la frecuencia, según el enfoque elegido. En todos los casos, debe valorarse el riesgo tromboembólico y la necesidad de anticoagulación crónica en función de la puntuación CHA₂DS₂-VASc.
Decisión compartida y seguimiento
La elección terapéutica debe individualizarse, teniendo en cuenta la sintomatología, las comorbilidades, las contraindicaciones y la preferencia informada del paciente. Debe garantizarse un plan de seguimiento adecuado tras el alta.
