Introducción
Paciente con fibrilación auricular no anticoagulado. El primer paso es aplicar el score CHA₂DS₂-VA, variante del CHA₂DS₂-VASc que excluye el sexo como variable y mantiene un valor predictivo similar, con posible rendimiento superior en personas mayores de setenta y cinco años.
Puntuación del CHA₂DS₂-VA
Se asigna un punto por insuficiencia cardíaca o fracción de eyección reducida, hipertensión arterial, edad entre sesenta y cinco y setenta y cuatro años, diabetes mellitus y enfermedad vascular —periférica, coronaria o de la aorta—. Se asignan dos puntos a la edad igual o superior a setenta y cinco años y al antecedente de ictus, AIT o embolia.
Decisión según el score
Con dos o más puntos, está indicada la anticoagulación oral. Con un punto, la decisión debe individualizarse, ponderando el riesgo trombótico y el hemorrágico y la preferencia del paciente. Con cero puntos, la anticoagulación no está recomendada.
Contraindicaciones para anticoagulación
Antes de iniciar tratamiento, evaluar contraindicaciones absolutas y relativas. Absolutas: varices esofágicas de gran tamaño, trombocitopenia severa (< 50 000/µL), hipersensibilidad al fármaco y cirugía mayor en las últimas setenta y dos horas con alto riesgo hemorrágico. Relativas: antecedente de hemorragia intracraneal, hemorragia extracraneal reciente sin causa identificada, úlcera péptica documentada en los últimos tres meses, historia de caídas con alto riesgo hemorrágico, demencia o incapacidad para la adherencia y consumo crónico y abusivo de alcohol.
Estratificación del riesgo hemorrágico
En estos escenarios, considerar el score HAS-BLED para estimar el riesgo de hemorragia. No debe usarse de forma aislada para decidir hipocoagulación; sirve para identificar factores modificables y guiar su corrección.
Opción terapéutica
En ausencia de contraindicaciones, se recomienda anticoagulación oral con ACOD/DOAC —anticoagulantes orales de acción directa—. La antiagregación en monoterapia no previene el ictus en fibrilación auricular y la combinación ACOD + antiagregante debe evitarse, salvo que exista otra indicación formal.
Elección del ACOD — principios
Con riesgo trombótico alto y riesgo hemorrágico bajo, dabigatrán muestra mayor eficacia en la reducción de ictus isquémico. Con riesgo hemorrágico elevado, considerar apixabán, dabigatrán en dosis reducida o edoxabán, que presentan menor riesgo de hemorragia mayor. En insuficiencia renal moderada a severa, utilizar apixabán, edoxabán o rivaroxabán con ajuste de dosis. Si hay antecedente de hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica, preferir apixabán y edoxabán por su mayor seguridad gastrointestinal. Para prevención secundaria tras un ictus, rivaroxabán y apixabán cuentan con buena evidencia. Para toma única diaria, optar por rivaroxabán o edoxabán.
Cuándo evitar ACOD
Evitar ACOD en presencia de prótesis valvulares mecánicas, estenosis mitral reumática moderada a severa, embarazo, síndrome antifosfolipídico, hepatopatía avanzada (especialmente Child C) o enfermedad renal con aclaramiento de creatinina < 15 mL/min. En estos casos, valorar antagonistas de la vitamina K y/o derivación a equipo especializado.
Ajuste de dosis e interacciones
Ajustar la dosis según función renal, edad, peso y potenciales interacciones farmacológicas. Fármacos como verapamilo, amiodarona, dronedarona, rifampicina, azoles antifúngicos, antiepilépticos e inmunosupresores pueden alterar la exposición a ACOD y deben revisarse cuidadosamente antes de su prescripción. Consultar tablas de interacciones y fichas técnicas para criterios específicos de reducción de dosis (p. ej., aclaramiento de creatinina).
Conclusión
La anticoagulación en fibrilación auricular debe basarse en una evaluación sistemática del riesgo trombótico y hemorrágico, con selección y dosificación del ACOD guiadas por la situación clínica y las preferencias del paciente, priorizando seguridad y eficacia.
