Introducción
Paciente con fibrilación auricular no anticoagulado. El primer paso consiste en aplicar la puntuación CHA₂DS₂-VA, una variación del CHA₂DS₂-VASc que no incluye el sexo como variable, manteniendo un valor predictivo similar, con potencial superior en personas mayores de 75 años.
Puntuación CHA₂DS₂-VA
Los puntos se asignan de la siguiente forma: 1 punto por insuficiencia cardíaca o fracción de eyección reducida, hipertensión arterial, edad entre 65 y 74 años, diabetes mellitus y enfermedad vascular — ya sea periférica, coronaria o de la aorta. Se asignan 2 puntos a la edad igual o superior a 75 años y al antecedente de accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o embolia.
Decisión según la puntuación
Si el paciente tiene 2 o más puntos, está indicada la anticoagulación oral. En los casos con solo 1 punto, la decisión debe individualizarse, considerando el riesgo trombótico y hemorrágico, así como la preferencia del paciente. Si la puntuación es 0, la anticoagulación no está recomendada.
Contraindicaciones de la anticoagulación
Antes de iniciar tratamiento anticoagulante, es fundamental evaluar la existencia de contraindicaciones absolutas o relativas. Las contraindicaciones absolutas incluyen varices esofágicas de gran tamaño, trombocitopenia grave inferior a 50 000 plaquetas por microlitro, hipersensibilidad a un fármaco anticoagulante y cirugía mayor en las últimas 72 horas con alto riesgo de hemorragia. Entre las contraindicaciones relativas se incluyen antecedente de hemorragia intracraneal, hemorragia extracraneal reciente sin causa identificada, úlcera péptica documentada en los últimos 3 meses, historial de caídas en pacientes con alto riesgo hemorrágico, demencia o incapacidad para seguir el tratamiento, y consumo crónico y abusivo de alcohol.
Estratificación del riesgo hemorrágico
En estos casos, debe considerarse la puntuación HAS-BLED para estimar el riesgo hemorrágico. Aunque no debe utilizarse de forma aislada para decidir la anticoagulación, ayuda a identificar factores modificables de riesgo de hemorragia.
Opción terapéutica
En ausencia de contraindicaciones, la anticoagulación oral con ACOD — anticoagulantes orales directos — es la opción recomendada. La antiagregación en monoterapia no es eficaz para la prevención del ictus en el contexto de fibrilación auricular, y la asociación entre anticoagulantes y antiagregantes debe evitarse, salvo que exista otra indicación formal para esta combinación.
Elección del ACOD
La elección del ACOD puede guiarse por características clínicas específicas. En pacientes con alto riesgo trombótico y bajo riesgo hemorrágico, dabigatrán presenta mayor eficacia en la reducción del ictus isquémico. Cuando el riesgo hemorrágico es elevado, deben considerarse fármacos como apixabán, dabigatrán en dosis reducida o edoxabán, por presentar menor riesgo de hemorragia mayor. En casos de insuficiencia renal moderada a grave, apixabán, edoxabán o rivaroxabán pueden utilizarse con ajuste de dosis. Si existe antecedente de hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica, se prefieren apixabán y edoxabán por su mayor seguridad gastrointestinal. Para prevención secundaria tras un ictus, rivaroxabán y apixabán son opciones con buena evidencia. Para pacientes que prefieren una toma única diaria, rivaroxabán o edoxabán son las opciones preferidas.
Cuándo evitar ACOD
En situaciones en las que existan contraindicaciones para el uso de ACOD, como válvulas cardíacas mecánicas, estenosis mitral reumática moderada a grave, embarazo, síndrome antifosfolipídico, enfermedad hepática avanzada — especialmente en estadio Child C — o enfermedad renal con aclaramiento de creatinina inferior a 15 mL/min, debe considerarse el uso de antagonistas de la vitamina K o derivar para apoyo especializado.
Ajuste de dosis e interacciones
Por último, las dosis deben ajustarse según la función renal, edad, peso y posibles interacciones medicamentosas. Fármacos como verapamilo, amiodarona, dronedarona, rifampicina, antifúngicos azólicos, antiepilépticos e inmunosupresores pueden interferir con la acción de los ACOD y deben evaluarse cuidadosamente antes de su introducción. Para un uso seguro y eficaz, es fundamental consultar tablas de interacciones y ajustar las dosis individualmente.
Conclusión
Así, la anticoagulación en fibrilación auricular debe basarse siempre en una evaluación sistemática del riesgo trombótico y hemorrágico, con adaptación del tratamiento a la realidad clínica y a las preferencias del paciente.
