Contexto
Esta tabla presenta, de forma pragmática, las clases farmacológicas utilizadas en la angina estable, con ejemplos, posición en la línea terapéutica, contraindicaciones y notas clínicas de uso. La lógica es sencilla: utilizar fármacos de primera línea para el control basal de los síntomas, nitratos sublinguales como tratamiento de rescate y añadir fármacos de segunda línea cuando el control es insuficiente o está condicionado por comorbilidades.
Nitratos de acción rápida
Comenzamos por los nitratos de acción rápida, destinados al alivio inmediato de la crisis y a la profilaxis anticipatoria del esfuerzo. Los ejemplos habituales son nitroglicerina sublingual y dinitrato de isosorbida sublingual. La contraindicación principal es la asociación con inhibidores de la fosfodiesterasa-5, que es absoluta; se añaden la hipotensión marcada y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. La tabla refuerza el uso correcto: respuesta típica en unos cinco minutos, repetición cada cinco minutos hasta un total de tres dosis, y recurso a atención médica urgente si no hay alivio. Para esfuerzo previsible, administrar cinco a diez minutos antes.
Nitratos de acción prolongada
Los nitratos de acción prolongada — nitroglicerina transdérmica, dinitrato o mononitrato de isosorbida — se utilizan como adición/segunda línea para reducir los episodios. Mantienen las mismas contraindicaciones que los de acción rápida y requieren una ventana diaria libre de nitratos de 10–12 horas para minimizar la tolerancia, con instrucciones prácticas de aplicación y rotación del lugar.
Betabloqueantes
Entre los fármacos de primera línea, los betabloqueantes son un pilar: atenolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol, carvedilol y propranolol. El objetivo es reducir la frecuencia cardíaca y el consumo miocárdico de oxígeno. Están contraindicados en bradicardia marcada, bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, asma no controlada/broncoespasmo activo e insuficiencia cardíaca aguda. La meta práctica habitual es una FC de reposo de 55–60 lpm, con titulación en 2–4 semanas y evitando la suspensión brusca.
Bloqueadores de los canales de calcio
Los bloqueadores de los canales de calcio se dividen en dihidropiridínicos — amlodipino, felodipino, nicardipino LP — y no dihidropiridínicos — verapamilo y diltiazem. Ambos pueden ser primera línea. Los dihidropiridínicos son preferibles en bradicardia o alteraciones de la conducción AV, se usan con precaución en la estenosis aórtica grave e idealmente en formulaciones de liberación prolongada; debe evitarse la nifedipina de liberación inmediata en la angina estable. Los no dihidropiridínicos reducen la FC y la conducción; están contraindicados en IC con FEVI reducida, bradicardia y bloqueo AV, y no deben combinarse con betabloqueantes ni ivabradina por el riesgo de trastornos de la conducción, especialmente en pacientes mayores.
Segunda línea / adiciones
Cuando el control sigue siendo insuficiente, recurrimos a segunda línea/adición. La ivabradina es una opción en ritmo sinusal con FC ≥ 70 lpm; debe evitarse en síndrome del nodo sinusal y bloqueo AV ≥ 2 sin marcapasos, vigilando bradicardia y fibrilación auricular. La ranolazina mejora los síntomas sin reducir la FC ni la PA; requiere vigilancia del QT y debe evitarse con inhibidores potentes del CYP3A4, en insuficiencia hepática moderada/grave o ClCr < 30 ml/min. El nicorandil es una alternativa de adición, con atención a ulceraciones mucosas e hipotensión, y sin asociación con PDE5.
