Contexto
Esta tabla presenta, de forma práctica, las clases farmacológicas utilizadas en la angina estable, con ejemplos, posición en la línea terapéutica, contraindicaciones y notas clínicas de uso. La lógica es sencilla: emplear fármacos de primera línea para el control basal de los síntomas, nitratos sublinguales para el rescate y añadir fármacos de segunda línea cuando el control es insuficiente o está limitado por comorbilidades.
Nitratos de acción rápida
Se comienza por los nitratos de acción rápida, destinados al alivio inmediato de la crisis y a la profilaxis anticipatoria del esfuerzo. Los ejemplos habituales son la nitroglicerina sublingual y el dinitrato de isosorbida sublingual. La principal contraindicación es la asociación con inhibidores de la fosfodiesterasa-5, que es absoluta; se añaden la hipotensión marcada y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. La tabla refuerza el uso correcto: respuesta típica en unos cinco minutos, repetición cada cinco minutos hasta tres dosis en total, y búsqueda de atención médica urgente si no hay alivio. Para esfuerzo previsible, administrar de cinco a diez minutos antes.
Nitratos de acción prolongada
Los nitratos de acción prolongada — nitroglicerina transdérmica, dinitrato o mononitrato de isosorbida — se utilizan como adición/segunda línea para reducir los episodios. Mantienen las mismas contraindicaciones que los de acción rápida y requieren un intervalo libre diario de 10–12 horas para minimizar la tolerancia, con instrucciones prácticas de aplicación y rotación del lugar.
Betabloqueantes
Entre los fármacos de primera línea, los betabloqueantes son el pilar: atenolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol, carvedilol, propranolol. Su objetivo es reducir la frecuencia y el consumo miocárdico de oxígeno. Están contraindicados en bradicardia marcada, bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, asma no controlada/broncoespasmo activo e insuficiencia cardíaca aguda. La meta práctica típica es una frecuencia cardíaca en reposo de 55–60 lpm, con titulación en 2–4 semanas y evitando la suspensión brusca.
Bloqueadores de los canales de calcio
Los bloqueadores de los canales de calcio se dividen en dihidropiridínicos — amlodipino, felodipino, nicardipino LP — y no dihidropiridínicos — verapamilo y diltiazem. Ambos pueden emplearse como primera línea. Los dihidropiridínicos son preferibles en bradicardia o alteraciones de la conducción AV, se utilizan con precaución en la estenosis aórtica grave y preferiblemente en formulación de liberación prolongada; debe evitarse la nifedipina de liberación inmediata en la angina estable. Los no dihidropiridínicos reducen la frecuencia y la conducción; están contraindicados en insuficiencia cardíaca con FEVI reducida, bradicardia y bloqueo AV, y no deben combinarse con betabloqueantes o ivabradina por el riesgo de trastornos de la conducción, especialmente en personas mayores.
Segunda línea / adiciones
Cuando el control sigue siendo insuficiente, se recurre a la segunda línea/adición. La ivabradina es una opción en ritmo sinusal con frecuencia ≥ 70 lpm; debe evitarse en el síndrome del nódulo sinusal y en BAV ≥ 2 sin marcapasos, vigilando la bradicardia y la fibrilación auricular. La ranolazina mejora los síntomas sin reducir la frecuencia cardíaca ni la presión arterial; requiere vigilancia del intervalo QT y debe evitarse con inhibidores potentes del CYP3A4, en insuficiencia hepática moderada/grave o con ClCr < 30 ml/min. El nicorandil es una alternativa de adición, con atención a las ulceraciones mucosas y a la hipotensión, y no debe asociarse con inhibidores de la PDE5.
