Preguntas frecuentes — Esteatosis hepática
1) ¿Qué significa “esteatosis hepática” en la ecografía?
La esteatosis hepática corresponde a la acumulación de grasa en el hígado, frecuentemente asociada a riesgo cardiometabólico, como obesidad, DM2, dislipidemia e HTA, pero también puede aparecer en el contexto de alcohol clínicamente relevante o por causas secundarias, como fármacos o hepatopatías concomitantes. El hallazgo de imagen exige evaluación etiológica y estratificación del riesgo de fibrosis, porque la gravedad viene determinada sobre todo por la fibrosis y no solo por la presencia de grasa.
2) ¿Las transaminasas normales excluyen enfermedad hepática relevante?
No. Los valores normales de AST y ALT, e incluso de GGT, no excluyen fibrosis significativa. Por este motivo, el abordaje actual recomienda la estratificación no invasiva de la fibrosis, por ejemplo con FIB-4, en pacientes con esteatosis, especialmente cuando existe riesgo cardiometabólico, para identificar precozmente a quienes tienen riesgo de fibrosis avanzada.
3) ¿Cuándo debo cuantificar el alcohol y por qué es importante?
La cuantificación del alcohol es un paso esencial en la evaluación inicial, porque un consumo por encima de ciertos umbrales excluye la clasificación como MASLD “pura” y obliga a considerar un fenotipo con alcohol clínicamente relevante, como ALD/MetALD. En la práctica, valores aproximados de >20 g/día en mujeres y >30 g/día en hombres justifican un encuadre específico y una intervención dirigida a la reducción/abstinencia, sin perjuicio de la evaluación de la fibrosis.
4) ¿Qué “etiologías alternativas” o causas secundarias debo excluir?
Deben excluirse etiologías alternativas o concomitantes de esteatosis, incluyendo VHB/VHC, hemocromatosis, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson y, en contextos seleccionados, hipobetalipoproteinemia y otras causas. También deben considerarse endocrinopatías, como hipotiroidismo o hipopituitarismo, estados catabólicos, como inanición o nutrición parenteral, y lipodistrofias. Si se identifica una etiología alternativa, debe procederse a una evaluación dirigida y/o derivación, saliendo del flujo metabólico estándar.
5) ¿Qué fármacos pueden asociarse a esteatosis y cómo debo actuar?
Algunos fármacos pueden asociarse a esteatosis y/o lesión hepática, como la corticoterapia sistémica prolongada, amiodarona, metotrexato, tamoxifeno, valproato y antirretrovirales. La presencia de estos fármacos no confirma causalidad, pero debe motivar una revisión terapéutica, ponderando riesgo-beneficio y alternativas, en coordinación con el médico responsable y/o la especialidad correspondiente.
6) ¿Qué son los “red flags” de enfermedad hepática avanzada y qué debo hacer?
Son hallazgos clínicos, analíticos o ecográficos sugestivos de enfermedad hepática avanzada o hipertensión portal, como trombocitopenia inexplicada, hipoalbuminemia, INR prolongado, ascitis, ictericia, encefalopatía, esplenomegalia, circulación colateral/varices y alteraciones estructurales ecográficas, como hígado nodular/heterogéneo, bordes irregulares e hipertrofia del lóbulo caudado y/o izquierdo. Ante estos signos, debe realizarse derivación prioritaria a Gastroenterología/Hepatología, sin retrasarla por la aplicación de puntuaciones séricas.
7) ¿Qué es el FIB-4 y cómo se interpreta?
El FIB-4 es un índice no invasivo que estima el riesgo de fibrosis avanzada utilizando edad, AST, ALT y plaquetas. En general, un valor bajo sugiere bajo riesgo de fibrosis avanzada, mientras que los valores intermedios/altos exigen pruebas de segunda línea, como FibroScan/VCTE o ELF, y/o evaluación especializada. En pacientes de ≥65 años, se utiliza con frecuencia un umbral de bajo riesgo más alto, por ejemplo <2,0.
8) ¿Cuándo debo solicitar FibroScan u otra prueba de segunda línea?
El FibroScan (VCTE) y/o el ELF se recomiendan cuando el FIB-4 es intermedio o indeterminado, y a menudo también cuando es alto, para mejorar la estratificación del riesgo y decidir la derivación. Estas pruebas ayudan a reducir derivaciones innecesarias y a identificar de forma más fiable a los pacientes con fibrosis significativa.
9) Si el FIB-4 es bajo, ¿cuál es el seguimiento recomendado?
En pacientes sin red flags y con FIB-4 bajo, el seguimiento puede realizarse en Atención Primaria, con intervención sobre el estilo de vida, incluyendo pérdida de peso, dieta y ejercicio, y control riguroso del riesgo cardiovascular. La reevaluación del FIB-4 debe ajustarse al riesgo cardiometabólico: en pacientes con DM2 o ≥2 factores metabólicos se recomienda un intervalo más corto, por ejemplo 1–2 años; en menor riesgo metabólico, 0–1 factor y sin DM2, pueden utilizarse intervalos más largos, por ejemplo 2–3 años.
10) ¿Qué debo priorizar en el tratamiento en Atención Primaria?
El tratamiento se basa en una intervención estructurada sobre el estilo de vida, con pérdida de peso, dieta y ejercicio, y sobre todo en la optimización del riesgo cardiometabólico, incluyendo el control de DM2, HTA y dislipidemia, con estatinas cuando estén indicadas. La reducción del alcohol está recomendada y es prioritaria cuando existe un consumo clínicamente relevante. El objetivo es reducir el riesgo cardiovascular global y prevenir la progresión a fibrosis avanzada.
