Evaluación inicial
Ante síntomas o contextos clínicos sugestivos de patología ácido-dependiente, el primer paso es definir la indicación para tratamiento con inhibidor de la bomba de protones (IBP) y aclarar si el objetivo es tratamiento, prueba terapéutica, erradicación infecciosa o profilaxis. Deben evaluarse la presentación clínica, la presencia de signos de alarma, la existencia de factores de riesgo gastrointestinal y el uso concomitante de fármacos como AINE, antiagregantes o anticoagulantes, ya que estos condicionan la dosis, la duración y la necesidad de mantenimiento.
Indicaciones principales
Los IBP se utilizan en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica, en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), en la erradicación de Helicobacter pylori, en la profilaxis de la úlcera asociada a fármacos y en situaciones especiales como el síndrome de Zollinger–Ellison. Cada una de estas indicaciones implica una estrategia terapéutica distinta, por lo que no es adecuada una aproximación uniforme en términos de dosis o duración.
Enfermedad ulcerosa péptica
En la úlcera duodenal, la cicatrización suele ser rápida, por lo que generalmente es suficiente una dosis estándar de IBP una vez al día durante cuatro semanas. En la úlcera gástrica, la cicatrización es más lenta, lo que justifica una duración habitual de ocho semanas. La prolongación del tratamiento debe reservarse para úlceras grandes, complicadas, refractarias o cuando persiste un factor agresor, como el uso continuado de AINE.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico — tratamiento inicial
En la ERGE sin signos de alarma, el IBP se utiliza con frecuencia como prueba terapéutica, es decir, un tratamiento de duración definida, habitualmente de ocho semanas, en dosis estándar una vez al día. El objetivo es tanto el control sintomático como la evaluación de la respuesta clínica. La ausencia de respuesta adecuada debe llevar a reevaluar la adherencia, el momento de la toma y el diagnóstico antes de considerar una intensificación posológica.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico — mantenimiento
Tras el control de los síntomas, el tratamiento debe mantenerse con la menor dosis eficaz, idealmente en régimen de una vez al día o, en pacientes seleccionados, en uso a demanda. El mantenimiento indefinido no es la regla y debe reservarse para situaciones de alto riesgo de recurrencia o complicaciones, como esofagitis erosiva grave (LA C/D), estenosis péptica o antecedente de hemorragia digestiva.
Erradicación de Helicobacter pylori
En la erradicación de H. pylori, el IBP forma parte de esquemas combinados con antibióticos y debe administrarse en dosis doble, dos veces al día, durante 10 a 14 días, prefiriéndose esquemas más prolongados para maximizar las tasas de erradicación. Tras finalizar el esquema, el IBP no debe mantenerse salvo que exista otra indicación clínica clara.
Profilaxis de la úlcera asociada a fármacos
El uso de IBP en profilaxis está indicado únicamente en pacientes con alto riesgo gastrointestinal, como aquellos con antecedente de úlcera o hemorragia digestiva, necesidad de anticoagulación o doble antiagregación, o múltiples factores de riesgo asociados. En estos casos, el IBP debe mantenerse solo mientras persista el factor de riesgo, con reevaluación periódica de la necesidad terapéutica.
Síndrome de Zollinger–Ellison
En el síndrome de Zollinger–Ellison, el abordaje es distinto al de las demás indicaciones. Se requieren dosis elevadas de IBP desde el inicio, administradas inicialmente en una toma diaria, aunque con frecuencia es necesario pasar a dos tomas diarias y aumentar la dosis total, según la respuesta clínica y bioquímica. En estos pacientes, el tratamiento suele ser indefinido y debe individualizarse.
Mantenimiento y reevaluación
Independientemente de la indicación, el tratamiento con IBP debe reevaluarse periódicamente, con el objetivo de confirmar la indicación, ajustar la dosis y evitar el mantenimiento crónico injustificado. El uso racional de los IBP se basa en el equilibrio entre eficacia clínica, seguridad y minimización de la exposición innecesaria a largo plazo.
