Evaluación inicial
Ante síntomas sugestivos de dispepsia, el primer paso es confirmar que el cuadro corresponde a síntomas predominantemente epigástricos — dolor o malestar epigástrico, saciedad precoz y plenitud posprandial — y distinguirlos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, en la que predominan la pirosis y la regurgitación. En esta fase deben evaluarse la duración y el patrón temporal de los síntomas, el impacto funcional y psicosocial, así como los antecedentes clínicos relevantes y la medicación habitual.
Exclusión de fármacos y causas no gastrointestinales
Antes de asumir una etiología gastrointestinal primaria, es esencial excluir causas iatrogénicas y no gastrointestinales. Deben identificarse fármacos con potencial dispéptico, como antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetilsalicílico, bisfosfonatos orales, corticosteroides, anticolinérgicos y bloqueadores de los canales de calcio, considerando su suspensión o sustitución siempre que sea posible. En presentaciones atípicas, también debe excluirse patología no digestiva relevante, en particular causas cardíacas o vasculares de dolor epigástrico.
Estratificación por edad y signos de alarma
La edad y la presencia de signos de alarma orientan la necesidad de investigación endoscópica. En pacientes de 55 años o más, o ante signos como disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, pérdida de peso involuntaria, vómitos persistentes, ictericia o masa abdominal, está indicada la realización precoz de endoscopia digestiva alta, sin que el tratamiento empírico deba retrasar la aclaración diagnóstica.
Abordaje inicial sin signos de alarma
En pacientes de edad ≤55 años y sin signos de alarma, es aceptable un abordaje conservador inicial. Son opciones válidas la estrategia de detección y erradicación de Helicobacter pylori, sobre todo en contextos de prevalencia moderada o elevada, o el tratamiento empírico con inhibidor de la bomba de protones durante 4–8 semanas. La elección debe individualizarse según el contexto clínico y epidemiológico, y la respuesta debe reevaluarse siempre.
Reevaluación tras el tratamiento inicial
Tras la erradicación de H. pylori o después de un curso adecuado de IBP, el paciente debe ser reevaluado. La resolución o mejoría significativa de los síntomas permite planificar la suspensión del tratamiento. La persistencia de síntomas, pese a una adherencia adecuada y a la corrección de factores agravantes, justifica considerar endoscopia digestiva alta, incluso en ausencia de signos de alarma.
Endoscopia digestiva alta
La endoscopia digestiva alta permite excluir patología orgánica relevante, como úlcera péptica, neoplasia o enfermedad inflamatoria. Cuando se identifica una úlcera péptica, debe realizarse la erradicación de H. pylori si está presente, asociando IBP durante 4–8 semanas y revisando el uso de AINE o ácido acetilsalicílico. Otros hallazgos endoscópicos deben orientarse según la patología identificada.
Dispepsia funcional
Una endoscopia normal en un paciente con síntomas persistentes apoya el diagnóstico de dispepsia funcional, de acuerdo con los criterios de Roma. Se trata de un diagnóstico clínico de exclusión, que debe explicarse claramente al paciente para reducir la ansiedad y las expectativas poco realistas. El abordaje terapéutico debe dirigirse al fenotipo predominante de los síntomas.
Terapia alternativa en la dispepsia funcional
Cuando predominan la saciedad precoz y la plenitud posprandial, pueden utilizarse procinéticos durante periodos limitados. En los casos en que predominan el dolor epigástrico y la hipersensibilidad visceral, los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas tienen un papel relevante como moduladores del dolor. El abordaje psicológico o cognitivo-conductual puede ser especialmente útil en pacientes con síntomas crónicos o impacto psicosocial significativo.
Suspensión del inhibidor de la bomba de protones
Siempre que exista respuesta clínica al IBP, debe planificarse su suspensión. Pueden utilizarse estrategias equivalentes, como reducción progresiva de la dosis, espaciamiento de las tomas en régimen intermitente o combinación de ambas durante dos a tres semanas, con el fin de minimizar los síntomas de rebote ácido.
Derivación y seguimiento
La derivación a Gastroenterología está indicada ante signos de alarma, edad superior al umbral definido para endoscopia, fracaso de un abordaje terapéutico estructurado o impacto significativo en la calidad de vida. El seguimiento debe individualizarse, con foco en la educación del paciente, la optimización terapéutica y la prevención de exploraciones y tratamientos innecesarios.
