Evaluación inicial y cribado
En la práctica clínica, la evaluación de las dislipidemias debe seguir un razonamiento estructurado, centrado en el riesgo cardiovascular global. El cribado debe considerarse en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, diabetes mellitus a cualquier edad, enfermedad renal crónica, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o de dislipidemia familiar, así como en presencia de factores de riesgo como tabaquismo, hipertensión arterial, obesidad o enfermedades inflamatorias crónicas.
Determinación lipídica inicial
La determinación lipídica incluye colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos. La lipoproteína(a) debe medirse al menos una vez en la vida, ya que los valores elevados se asocian a mayor riesgo cardiovascular y justifican un abordaje más intensivo. El cribado oportunista puede considerarse en hombres a partir de los cuarenta años y mujeres a partir de los cincuenta, o tras la menopausia, en ausencia de factores de riesgo conocidos.
Estratificación del riesgo cardiovascular
La estratificación del riesgo cardiovascular se realiza con SCORE2 en individuos entre cuarenta y sesenta y nueve años, o con SCORE2-OP en personas de setenta años o más. Según los resultados y los criterios clínicos, el riesgo se clasifica en extremo, muy alto, alto, moderado o bajo.
Identificación de riesgo extremo y muy alto
El riesgo extremo incluye pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica recurrente pese a tratamiento optimizado o con enfermedad polivascular, pudiendo considerarse un objetivo de LDL inferior a cuarenta miligramos por decilitro. El riesgo muy alto incluye enfermedad aterosclerótica clínica o inequívoca en pruebas de imagen, diabetes con lesión de órgano diana, presencia de tres o más factores de riesgo mayores, diabetes tipo 1 de larga duración, enfermedad renal crónica grave o hipercolesterolemia familiar asociada a enfermedad cardiovascular.
Riesgo alto, moderado y bajo
El riesgo alto incluye valores marcadamente elevados de colesterol, hipertensión arterial grave, diabetes de larga duración o enfermedad renal crónica moderada. El riesgo moderado aparece típicamente en diabéticos jóvenes o de diagnóstico reciente, sin otros factores de riesgo. El riesgo bajo corresponde a individuos sin criterios para categorías superiores y con SCORE claramente reducido.
Definición de objetivos terapéuticos de LDL
Los valores objetivo de colesterol LDL se definen según el riesgo cardiovascular. En riesgo extremo o muy alto, el objetivo es inferior a cincuenta y cinco miligramos por decilitro, pudiendo ser inferior a cuarenta en situaciones seleccionadas. En riesgo alto, el objetivo es inferior a setenta; en riesgo moderado, inferior a cien; y en riesgo bajo, inferior a ciento dieciséis. Además del valor absoluto, debe considerarse la reducción porcentual respecto al valor basal.
Decisión terapéutica y estilo de vida
La decisión de iniciar o intensificar tratamiento hipolipemiante, especialmente en prevención primaria, depende del riesgo cardiovascular y del valor de colesterol LDL. La intervención sobre el estilo de vida debe acompañar siempre al tratamiento farmacológico, incluyendo una alimentación equilibrada, práctica regular de actividad física aeróbica, control del peso y del perímetro abdominal, restricción del alcohol, reducción del consumo de sal y abandono del tabaco.
Otros parámetros de prevención cardiovascular
En el contexto de la prevención cardiovascular primaria, también deben vigilarse otros parámetros, concretamente la presión arterial, la hemoglobina glucada cuando sea aplicable y los valores de triglicéridos, integrando el abordaje global del riesgo cardiovascular.
Evaluación analítica y monitorización
Antes de iniciar tratamiento hipolipemiante, puede considerarse una evaluación analítica basal. La determinación de transaminasas se recomienda para excluir enfermedad hepática activa, mientras que la creatina quinasa no debe medirse de forma rutinaria y queda reservada para situaciones de mayor riesgo de miopatía. La monitorización posterior debe guiarse por la clínica.
Situaciones clínicas especiales
En mujeres embarazadas, en lactancia o que planean quedarse embarazadas, las estatinas están contraindicadas, pudiendo considerarse secuestradores de ácidos biliares en situaciones excepcionales. En individuos mayores de setenta y cinco años, la decisión terapéutica debe individualizarse, iniciando con dosis bajas y ajustando progresivamente. También deben considerarse posibles interacciones medicamentosas.
Elección del tratamiento
La intensidad de la estatina debe seleccionarse según el valor basal de LDL, el objetivo terapéutico y la reducción necesaria. Si el objetivo no se alcanza con estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada, debe añadirse ezetimiba. En caso de persistencia de LDL por encima del objetivo, especialmente en prevención secundaria o riesgo muy alto, debe considerarse la introducción de un inhibidor de PCSK9.
Reevaluación y seguimiento
Tras iniciar o intensificar el tratamiento, el colesterol LDL debe reevaluarse entre cuatro y seis semanas. Cuando se alcanza el objetivo, se mantiene el tratamiento y la vigilancia periódica, integrando siempre el abordaje del riesgo cardiovascular global.
