Introducción
La disfunción sexual masculina corresponde a la dificultad recurrente o persistente para mantener una actividad sexual satisfactoria. Puede implicar alteraciones del deseo sexual, la erección, la eyaculación o el orgasmo. Entre los trastornos eyaculatorios se incluyen la eyaculación precoz, la eyaculación retrógrada y la aneyaculación. Sin embargo, en la práctica clínica, la queja más frecuente es la disfunción eréctil, definida como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir y/o mantener una erección suficiente que permita una actividad sexual satisfactoria.
Este algoritmo presenta un abordaje estructurado de la disfunción eréctil, integrando la evaluación clínica, la investigación analítica, la estratificación del riesgo cardiovascular y las opciones terapéuticas basadas en la evidencia.
Evaluación inicial
El abordaje debe comenzar con una historia clínica detallada y una exploración física dirigida. Es especialmente importante investigar la historia sexual, incluyendo la libido, la calidad de las erecciones, la presencia de erecciones nocturnas o matutinas, la función eyaculatoria, los factores relacionales y el impacto psicológico de los síntomas.
La exploración física debe incluir una evaluación cardiovascular, endocrinológica y genital. La presencia de deformidades estructurales del pene, como la enfermedad de Peyronie, una curvatura congénita significativa o una fimosis, constituye una indicación para derivación a atención especializada.
Traumatismo pélvico o perineal
En ausencia de alteraciones anatómicas evidentes, debe investigarse la existencia de traumatismo pélvico o perineal previo. Las lesiones traumáticas pueden comprometer la vascularización o la inervación peneana y justificar una evaluación especializada por Urología.
Investigación analítica
La evaluación analítica debe incluir testosterona total, idealmente determinada en ayunas y durante el periodo matutino, entre las 8:00 y las 10:00 horas. También se recomienda determinar la hemoglobina glucosilada y el perfil lipídico, dada la fuerte asociación entre disfunción eréctil, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular.
Ante la sospecha de endocrinopatía, pueden solicitarse TSH, FSH, LH y prolactina. Entre los signos que justifican una investigación hormonal destacan la disminución de la libido, el hipogonadismo, la reducción de la masa muscular, la ginecomastia o la sospecha de enfermedad tiroidea.
Es importante recordar que el diagnóstico de hipogonadismo no debe basarse en un único valor de testosterona. Se requieren síntomas compatibles y confirmación analítica en dos determinaciones matutinas distintas.
Medicamentos asociados a la disfunción eréctil
Diversos medicamentos pueden contribuir al desarrollo o empeoramiento de la disfunción eréctil. Entre los antihipertensivos destacan los betabloqueantes no selectivos, los diuréticos tiazídicos, la espironolactona, la metildopa y algunos bloqueantes de los canales de calcio.
En el ámbito psiquiátrico, deben considerarse los antidepresivos, incluidos los ISRS, los IRSN y los tricíclicos, así como los antipsicóticos, las benzodiazepinas y el litio. Otros medicamentos potencialmente implicados incluyen anticonvulsivantes, digoxina, gemfibrozilo, inhibidores de la 5-alfa-reductasa, antiandrógenos, ketoconazol, metotrexato e interferón alfa.
Siempre que sea posible, debe considerarse la sustitución u optimización del tratamiento.
Corrección de factores de riesgo y comorbilidades
Antes de iniciar un tratamiento específico, es fundamental corregir los factores potencialmente reversibles. La obesidad, el sedentarismo, el síndrome metabólico, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la apnea obstructiva del sueño y el tabaquismo están fuertemente asociados a la disfunción eréctil.
La pérdida de peso, la práctica regular de ejercicio físico y el control adecuado de las comorbilidades pueden mejorar significativamente la función eréctil y reducir al mismo tiempo el riesgo cardiovascular global.
Estratificación del riesgo cardiovascular
La disfunción eréctil se considera con frecuencia un marcador precoz de enfermedad cardiovascular. Por tanto, antes de iniciar tratamiento farmacológico, debe realizarse una estratificación del riesgo cardiovascular.
Los pacientes de bajo riesgo incluyen individuos asintomáticos, con menos de tres factores de riesgo cardiovascular, infarto previo sin complicaciones o insuficiencia cardiaca leve. Los pacientes de riesgo intermedio incluyen situaciones como angina estable, infarto reciente o insuficiencia cardiaca moderada. Los pacientes de alto riesgo incluyen angina inestable, insuficiencia cardiaca grave, arritmias significativas o valvulopatías graves.
Los casos de riesgo intermedio o alto pueden requerir una evaluación cardiovascular adicional y una posible derivación especializada.
Tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
Tras corregir las causas reversibles y realizar una evaluación cardiovascular adecuada, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 constituyen el tratamiento farmacológico de primera línea.
Las principales opciones incluyen sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo y avanafilo. La elección depende de las características del paciente, la duración de acción deseada, el perfil de efectos adversos y las posibles interacciones farmacológicas.
El tadalafilo presenta la duración de acción más prolongada y puede mantener su eficacia hasta 36 horas. La absorción del sildenafilo y del vardenafilo puede reducirse con comidas ricas en grasas.
Los efectos adversos más frecuentes incluyen cefalea, rubor facial, congestión nasal y dispepsia. Deben explicarse al paciente acontecimientos raros, como alteraciones visuales, priapismo o pérdida auditiva súbita.
Contraindicaciones de los inhibidores de la PDE5
El uso concomitante de nitratos constituye una contraindicación absoluta debido al riesgo de hipotensión grave. El intervalo de seguridad entre la toma de un inhibidor de la PDE5 y la administración de nitratos varía según la molécula utilizada y puede alcanzar las 48 horas en el caso del tadalafilo.
Antes de la prescripción debe revisarse cuidadosamente la medicación habitual y las posibles interacciones farmacológicas.
Fracaso terapéutico
Cuando la respuesta a los inhibidores de la PDE5 es insuficiente, debe confirmarse que el medicamento se ha utilizado correctamente. Es importante garantizar una dosis adecuada, un número suficiente de intentos, una estimulación sexual apropiada y el intervalo correcto entre la administración y la actividad sexual.
Muchas situaciones inicialmente clasificadas como fracaso terapéutico se deben a un uso inadecuado del medicamento.
Sospecha de etiología psicógena
Debe considerarse una etiología psicógena cuando existe un inicio súbito de los síntomas, disfunción situacional, erecciones conservadas durante el sueño o la masturbación, ansiedad de rendimiento o factores relacionales significativos.
En estos casos puede ser útil la derivación a Psiquiatría, Psicología Clínica o Sexología, integrada en un abordaje multidisciplinar.
Derivación
Debe considerarse la derivación a atención especializada ante enfermedad de Peyronie, deformidades peneanas relevantes, traumatismo pélvico significativo, hipogonadismo complejo, contraindicación o fracaso de los tratamientos de primera línea, o cuando sean necesarios tratamientos avanzados como inyecciones intracavernosas o prótesis de pene.
Conclusión
La disfunción eréctil es una condición multifactorial que requiere un abordaje integral. La identificación de factores reversibles, la evaluación hormonal adecuada, la estratificación del riesgo cardiovascular y el uso racional de los inhibidores de la PDE5 permiten mejorar la función sexual y, al mismo tiempo, identificar enfermedades sistémicas relevantes. El abordaje estructurado presentado en este algoritmo facilita el diagnóstico, orienta el tratamiento y ayuda a seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de una derivación especializada.
