Introducción
Esta tabla presenta una revisión estructurada de las principales clases farmacológicas utilizadas en la diabetes tipo 2, integrando eficacia glucémica, impacto ponderal, riesgo de hipoglucemia, beneficio cardiorrenal y aspectos clave de seguridad. El objetivo es facilitar la elección terapéutica en distintos escenarios clínicos, de acuerdo con las recomendaciones ADA/EASD más recientes.
Metformina
La metformina sigue siendo una opción central, tradicionalmente utilizada como tratamiento de primera línea, sobre todo en pacientes sin contraindicaciones y sin indicación prioritaria para clases con beneficio cardiorrenal. Es un fármaco barato, eficaz, con bajo riesgo de hipoglucemia y efecto neutro o ligeramente favorable sobre el peso. Los principales efectos adversos son gastrointestinales, y también puede aparecer déficit de vitamina B12 a medio plazo. En cuanto a la función renal, puede utilizarse con TFGe ≥30 mL/min, debiendo suspenderse por debajo de este valor y en contexto de enfermedad aguda grave.
Inhibidores de SGLT2
Los inhibidores de SGLT2 ocupan actualmente un papel central por la evidencia robusta en insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica, independientemente de la HbA1c. Aunque la reducción glucémica es moderada, se asocian a pérdida de peso y no provocan hipoglucemia. El beneficio cardiorrenal se mantiene incluso con TFGe reducida, aunque la eficacia glucémica disminuye. Los principales efectos adversos incluyen infecciones urogenitales, hipotensión por depleción de volumen y, raramente, cetoacidosis euglucémica.
Agonistas del receptor GLP-1 y tirzepatida
Los agonistas del receptor GLP-1 y los agonistas duales GIP/GLP-1, como la tirzepatida, destacan por su elevada eficacia glucémica y por la reducción ponderal significativa. Varias moléculas han demostrado beneficio cardiovascular y son especialmente útiles en pacientes con obesidad y riesgo cardiovascular elevado. Los efectos adversos son principalmente gastrointestinales, por lo que es necesaria una titulación lenta. Deben evitarse en pacientes con antecedente personal o familiar de carcinoma medular de tiroides o MEN2.
Inhibidores de DPP-4
Los inhibidores de DPP-4 son fármacos neutros sobre el peso y con bajo riesgo de hipoglucemia, adecuados para personas mayores y contextos de fragilidad. Sin embargo, no aportan beneficio cardiovascular adicional, por lo que su papel es actualmente más restringido a situaciones en las que no son posibles los agonistas del receptor GLP-1 o los inhibidores de SGLT2. Deben evitarse saxagliptina y alogliptina en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Glitazonas
Las glitazonas, especialmente la pioglitazona, siguen siendo útiles en contextos de resistencia a la insulina y enfermedad hepática metabólica. No obstante, el riesgo de edema, aumento ponderal, fracturas y retención hidrosalina limita su uso, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca, en quienes deben evitarse.
Sulfonilureas
Las sulfonilureas presentan elevada eficacia glucémica, pero a costa de un mayor riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. Por este motivo, son menos atractivas en personas mayores, pacientes frágiles o con enfermedad renal. Cuando se utilicen, deben prescribirse con cautela, en dosis bajas, favoreciendo opciones como gliclazida o glimepirida.
Insulina
La insulina sigue siendo esencial en situaciones de descompensación catabólica o cuando no se alcanza el control glucémico con tratamiento optimizado. Las insulinas basales análogas presentan menor riesgo de hipoglucemia nocturna en comparación con NPH. Antes de escalar a esquemas complejos basal-bolus, debe considerarse la optimización con inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor GLP-1 o tirzepatida, dada la creciente evidencia en reducción de eventos, peso y riesgo cardiorrenal.
Conclusión
Globalmente, la interpretación moderna de la diabetes tipo 2 se ha desplazado desde un paradigma exclusivamente glucémico hacia un modelo orientado por el fenotipo clínico. La selección terapéutica debe priorizar el beneficio cardiovascular, renal y metabólico, personalizando la secuencia de fármacos según el contexto clínico, las comorbilidades, la tolerabilidad, el coste y las preferencias del paciente.
