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Cefalea en el adulto: algoritmo de abordaje clínico
La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica clínica del adulto y puede corresponder desde formas primarias benignas hasta causas secundarias potencialmente graves. La evaluación inicial debe ser sistemática, centrada en la caracterización del patrón temporal, los síntomas asociados y la identificación de signos de alarma que orientan la necesidad de investigación urgente y exclusión de etiologías estructurales, vasculares o infecciosas.
Este algoritmo propone una estrategia práctica y estructurada, desde la evaluación inicial hasta la clasificación de las principales cefaleas primarias y sus opciones terapéuticas. Incluye orientación para el tratamiento agudo, indicación de tratamiento preventivo y reconocimiento de situaciones que justifican derivación, facilitando la toma de decisiones en diferentes contextos asistenciales.
Transcripción del pódcast
Evaluación inicial
Ante un paciente con cefalea, nos encontramos ante uno de los escenarios más frecuentes en la práctica clínica. A pesar de su elevada prevalencia, se trata de una queja que exige siempre un abordaje estructurado y sistemático, ya que, aunque la mayoría de las cefaleas son benignas, una pequeña proporción puede corresponder a patologías potencialmente graves. Por tanto, el primer objetivo clínico consiste en determinar si existen elementos que sugieran una causa secundaria antes de considerar un diagnóstico de cefalea primaria.
Modo de inicio del dolor
La caracterización del modo de inicio es el elemento aislado con mayor valor diagnóstico. Una cefalea de inicio súbito, que alcanza su intensidad máxima en segundos o pocos minutos, constituye un signo de alarma mayor. Este patrón obliga a considerar prioritariamente causas vasculares agudas, como hemorragia subaracnoidea, disección arterial o síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, y requiere investigación urgente.
Patrón temporal y evolución
Cuando el inicio no es súbito, debe evaluarse el patrón temporal y la evolución. Las cefaleas recurrentes, con características similares a lo largo del tiempo, suelen sugerir una etiología primaria. Por el contrario, una cefalea nueva, especialmente en edades más avanzadas, o un dolor previamente estable que se vuelve progresivamente más frecuente, intenso o persistente, debe hacer sospechar una causa secundaria.
Signos de alarma
La evaluación debe integrar la búsqueda sistemática de signos de alarma. Elementos como fiebre, pérdida de peso, déficits neurológicos, alteración del estado de conciencia, papiledema, inmunosupresión, embarazo reciente o contexto traumático tienen mayor valor diagnóstico que la propia intensidad del dolor. La presencia de cualquiera de estos signos debe motivar investigación complementaria y un abordaje prudente.
Cefaleas primarias
En ausencia de signos de alarma y ante un patrón estable, la mayoría de los pacientes se encuadran dentro de las cefaleas primarias. La migraña se caracteriza por dolor pulsátil, a menudo unilateral, asociado a náuseas e hipersensibilidad sensorial, pudiendo existir aura con síntomas neurológicos transitorios. La cefalea tensional suele presentarse como dolor bilateral, opresivo y de intensidad leve a moderada. La cefalea en racimos se distingue por dolor unilateral extremadamente intenso, de corta duración, con frecuencia orbitario y asociado a signos autonómicos ipsilaterales.
Tratamiento de las crisis
Tras el encuadre diagnóstico, el abordaje terapéutico debe ser proporcional al impacto clínico. El tratamiento de las crisis constituye el primer objetivo y debe iniciarse precozmente, idealmente ante los primeros signos de dolor. En situaciones de mayor intensidad o respuesta insuficiente, pueden ser necesarias opciones terapéuticas específicas.
Profilaxis
En pacientes con crisis frecuentes o incapacitantes, debe considerarse tratamiento preventivo. El objetivo de la profilaxis no es eliminar completamente la cefalea, sino reducir su frecuencia, intensidad e impacto funcional. La decisión debe basarse en una evaluación global que incluya el número de episodios, el grado de incapacidad y la necesidad de medicación aguda.
Cefalea por uso excesivo de medicación
Un aspecto frecuentemente infravalorado es la cefalea asociada al uso excesivo de medicación. El uso frecuente de analgésicos puede perpetuar el ciclo del dolor y conducir al desarrollo de cefalea crónica diaria. El reconocimiento precoz de este patrón y el ajuste terapéutico son fundamentales para interrumpir este fenómeno.
Reevaluación clínica
La evaluación debe mantenerse dinámica a lo largo del tiempo. Una cefalea inicialmente benigna puede justificar reevaluación si aparece una alteración del patrón, empeoramiento progresivo o nuevos síntomas neurológicos. Por tanto, la toma de decisiones debe basarse en una valoración continua de la evolución clínica.
Interpretación global
En síntesis, el abordaje clínico de la cefalea se basa en una secuencia lógica: caracterizar el inicio del dolor, identificar signos de alarma, diferenciar causas primarias de secundarias y ajustar la intervención al riesgo y al impacto funcional. Esta estrategia estructurada permite mejorar la seguridad diagnóstica y orientar decisiones terapéuticas consistentes en la práctica clínica.
Casos clínicos
Cefalea — Preguntas frecuentes (FAQ)
1) ¿Qué abarca este algoritmo?
El algoritmo orienta la evaluación estructurada de la cefalea en el adulto, desde la historia clínica y la exploración neurológica hasta la identificación de signos de alarma (SNNOOP10), la indicación de investigación urgente y la clasificación de las principales cefaleas primarias: migraña, cefalea tensional y cefalea en racimos. También integra opciones terapéuticas para el tratamiento agudo, la decisión de profilaxis y la prevención de la cefalea por uso excesivo de medicación.
2) ¿Cuáles son los objetivos de la evaluación inicial?
El objetivo es distinguir rápidamente cefaleas benignas de causas secundarias potencialmente graves. Deben caracterizarse el inicio (súbito frente a progresivo), el patrón (recurrente estereotipado frente a nuevo/cambio de patrón), la localización, la duración, los factores de agravamiento como la posición, Valsalva o esfuerzo, y los síntomas asociados como náuseas, fotofobia, fiebre o déficit neurológico. La exploración neurológica y la búsqueda de papiledema son determinantes para orientar la investigación.
3) ¿Qué son los signos de alarma (SNNOOP10)?
SNNOOP10 es una lista de verificación clínica para sospecha de cefalea secundaria. Incluye síntomas sistémicos como fiebre o pérdida de peso, neoplasia/inmunosupresión, alteración neurológica, inicio súbito (“en trueno”), nuevo inicio después de los 50–65 años, cambio de patrón/cefalea progresiva, papiledema, cefalea posicional o precipitada por Valsalva/esfuerzo, embarazo/puerperio y contexto de trauma/anticoagulación. Cualquier signo de alarma debe motivar reevaluación y, con frecuencia, investigación complementaria.
4) ¿Qué significa cefalea “en trueno” y cómo debo actuar?
“En trueno” describe una cefalea de inicio abrupto con intensidad máxima en segundos. Debe considerarse hemorragia subaracnoidea hasta su exclusión y requiere evaluación urgente. El abordaje incluye TC craneal sin contraste y, según el contexto, evaluación vascular mediante angio-TC o angio-RM para excluir HSA, disección arterial, trombosis venosa cerebral y RCVS. La punción lumbar puede considerarse cuando esté indicada y sea segura, tras imagen si existe sospecha de hipertensión intracraneal.
5) ¿Qué es el RCVS y cuándo debe sospecharse?
RCVS, o síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, se caracteriza por cefaleas en trueno recurrentes a lo largo de días o semanas, a menudo desencadenadas por esfuerzo, actividad sexual, posparto o exposición a fármacos/sustancias vasoactivas. Puede asociarse a síntomas neurológicos transitorios y alteraciones angiográficas multifocales que tienden a ser reversibles. Debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la cefalea en trueno, especialmente cuando la TC inicial no muestra hemorragia.
6) ¿Qué es la disección carotídea/vertebral y qué signos son sugestivos?
La disección arterial puede presentarse con cefalea y/o dolor cervical unilateral de inicio súbito, a veces después de un traumatismo cervical menor. Los signos sugestivos incluyen síndrome de Horner con ptosis y miosis, tinnitus pulsátil y síntomas isquémicos como AIT o ictus. Ante la sospecha, debe realizarse angio-TC/angio-RM de los vasos cervicocerebrales y orientar el tratamiento según el contexto clínico y el riesgo.
7) ¿Qué es el aura migrañosa?
El aura corresponde a síntomas neurológicos transitorios y reversibles, con mayor frecuencia visuales, como centelleos, líneas en zigzag o escotomas, aunque también puede incluir parestesias o alteraciones del lenguaje. Típicamente tiene instalación gradual, dura 5–60 minutos y va seguida de cefalea. Un aura de inicio súbito, prolongada o con déficit motor debe motivar reevaluación diagnóstica para excluir causas vasculares.
8) ¿Cuáles son las características típicas de la migraña, la cefalea tensional y la cefalea en racimos?
La migraña es típicamente unilateral, pulsátil, moderada-grave, agravada por la actividad y asociada a náuseas y/o foto/fonofobia. La cefalea tensional suele ser bilateral, tipo presión/opresión, leve-moderada, sin agravamiento con la actividad y sin náuseas, como máximo con fotofobia o fonofobia. La cefalea en racimos provoca dolor unilateral orbitario/supraorbitario intenso, de corta duración, habitualmente 15–180 minutos, con signos autonómicos ipsilaterales como lagrimeo o congestión nasal e inquietud.
9) ¿Cuál es el tratamiento agudo recomendado para la migraña?
El tratamiento debe iniciarse precozmente. En crisis leves a moderadas, usar un AINE, o paracetamol si existe contraindicación, y añadir un antiemético si hay náuseas. En crisis moderadas-graves o fracaso terapéutico, considerar un triptán, evitándolo en enfermedad cardiovascular. En vómitos precoces o respuesta insuficiente a la vía oral, puede utilizarse sumatriptán subcutáneo o un triptán intranasal. La combinación triptán + AINE es una opción en caso de respuesta incompleta.
10) ¿Cuándo debe iniciarse profilaxis de la migraña?
Debe considerarse tratamiento preventivo cuando existen ≥4 días de cefalea/mes con impacto funcional, crisis frecuentes o prolongadas, fracaso o intolerancia al tratamiento agudo, o riesgo de uso excesivo de medicación. Las opciones dependen de las comorbilidades e incluyen betabloqueadores, topiramato, antidepresivos tricíclicos y, en casos seleccionados, terapias dirigidas al CGRP. Es recomendable reevaluar la eficacia tras la titulación y un periodo de ensayo clínico adecuado.
11) ¿Cómo tratar la cefalea en racimos?
Durante la crisis, los tratamientos más eficaces son oxígeno de alto flujo y sumatriptán subcutáneo, o un triptán intranasal. Los analgésicos comunes tienden a ser poco eficaces por la corta duración e intensidad de las crisis. La profilaxis suele ser necesaria, con verapamilo como opción de primera línea, con monitorización adecuada, incluido ECG durante la titulación. Debe considerarse derivación a Neurología, especialmente en formas crónicas o refractarias.
12) ¿Qué es la cefalea por uso excesivo de medicación (MOH) y cómo prevenirla?
La cefalea por uso excesivo de medicación debe sospecharse en pacientes con cefalea ≥15 días/mes y uso frecuente de fármacos de alivio. Como regla práctica, el riesgo aumenta cuando se usan triptanes/opioides/combinaciones en >10 días/mes o AINE/paracetamol en >15 días/mes. La prevención consiste en limitar el uso de tratamiento agudo, instaurar profilaxis cuando esté indicada y reevaluar regularmente eficacia y adherencia.
13) ¿Cuándo debe considerarse una reevaluación urgente o derivación?
Debe realizarse reevaluación urgente si aparece cualquier signo de alarma, alteración neurológica, papiledema, cefalea nueva o con cambio de patrón, empeoramiento progresivo, fracaso terapéutico marcado o contexto de riesgo, como embarazo/puerperio, anticoagulación o inmunosupresión. La derivación a Neurología es adecuada cuando el diagnóstico es incierto, la cefalea es refractaria, existe migraña crónica compleja, sospecha de TACs o necesidad de terapias especializadas.
Preguntas frecuentes
Cefalea — Preguntas frecuentes (FAQ)
1) ¿Qué abarca este algoritmo?
El algoritmo orienta la evaluación estructurada de la cefalea en el adulto, desde la historia clínica y la exploración neurológica hasta la identificación de signos de alarma (SNNOOP10), la indicación de investigación urgente y la clasificación de las principales cefaleas primarias: migraña, cefalea tensional y cefalea en racimos. También integra opciones terapéuticas para el tratamiento agudo, la decisión de profilaxis y la prevención de la cefalea por uso excesivo de medicación.
2) ¿Cuáles son los objetivos de la evaluación inicial?
El objetivo es distinguir rápidamente cefaleas benignas de causas secundarias potencialmente graves. Deben caracterizarse el inicio (súbito frente a progresivo), el patrón (recurrente estereotipado frente a nuevo/cambio de patrón), la localización, la duración, los factores de agravamiento como la posición, Valsalva o esfuerzo, y los síntomas asociados como náuseas, fotofobia, fiebre o déficit neurológico. La exploración neurológica y la búsqueda de papiledema son determinantes para orientar la investigación.
3) ¿Qué son los signos de alarma (SNNOOP10)?
SNNOOP10 es una lista de verificación clínica para sospecha de cefalea secundaria. Incluye síntomas sistémicos como fiebre o pérdida de peso, neoplasia/inmunosupresión, alteración neurológica, inicio súbito (“en trueno”), nuevo inicio después de los 50–65 años, cambio de patrón/cefalea progresiva, papiledema, cefalea posicional o precipitada por Valsalva/esfuerzo, embarazo/puerperio y contexto de trauma/anticoagulación. Cualquier signo de alarma debe motivar reevaluación y, con frecuencia, investigación complementaria.
4) ¿Qué significa cefalea “en trueno” y cómo debo actuar?
“En trueno” describe una cefalea de inicio abrupto con intensidad máxima en segundos. Debe considerarse hemorragia subaracnoidea hasta su exclusión y requiere evaluación urgente. El abordaje incluye TC craneal sin contraste y, según el contexto, evaluación vascular mediante angio-TC o angio-RM para excluir HSA, disección arterial, trombosis venosa cerebral y RCVS. La punción lumbar puede considerarse cuando esté indicada y sea segura, tras imagen si existe sospecha de hipertensión intracraneal.
5) ¿Qué es el RCVS y cuándo debe sospecharse?
RCVS, o síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, se caracteriza por cefaleas en trueno recurrentes a lo largo de días o semanas, a menudo desencadenadas por esfuerzo, actividad sexual, posparto o exposición a fármacos/sustancias vasoactivas. Puede asociarse a síntomas neurológicos transitorios y alteraciones angiográficas multifocales que tienden a ser reversibles. Debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la cefalea en trueno, especialmente cuando la TC inicial no muestra hemorragia.
6) ¿Qué es la disección carotídea/vertebral y qué signos son sugestivos?
La disección arterial puede presentarse con cefalea y/o dolor cervical unilateral de inicio súbito, a veces después de un traumatismo cervical menor. Los signos sugestivos incluyen síndrome de Horner con ptosis y miosis, tinnitus pulsátil y síntomas isquémicos como AIT o ictus. Ante la sospecha, debe realizarse angio-TC/angio-RM de los vasos cervicocerebrales y orientar el tratamiento según el contexto clínico y el riesgo.
7) ¿Qué es el aura migrañosa?
El aura corresponde a síntomas neurológicos transitorios y reversibles, con mayor frecuencia visuales, como centelleos, líneas en zigzag o escotomas, aunque también puede incluir parestesias o alteraciones del lenguaje. Típicamente tiene instalación gradual, dura 5–60 minutos y va seguida de cefalea. Un aura de inicio súbito, prolongada o con déficit motor debe motivar reevaluación diagnóstica para excluir causas vasculares.
8) ¿Cuáles son las características típicas de la migraña, la cefalea tensional y la cefalea en racimos?
La migraña es típicamente unilateral, pulsátil, moderada-grave, agravada por la actividad y asociada a náuseas y/o foto/fonofobia. La cefalea tensional suele ser bilateral, tipo presión/opresión, leve-moderada, sin agravamiento con la actividad y sin náuseas, como máximo con fotofobia o fonofobia. La cefalea en racimos provoca dolor unilateral orbitario/supraorbitario intenso, de corta duración, habitualmente 15–180 minutos, con signos autonómicos ipsilaterales como lagrimeo o congestión nasal e inquietud.
9) ¿Cuál es el tratamiento agudo recomendado para la migraña?
El tratamiento debe iniciarse precozmente. En crisis leves a moderadas, usar un AINE, o paracetamol si existe contraindicación, y añadir un antiemético si hay náuseas. En crisis moderadas-graves o fracaso terapéutico, considerar un triptán, evitándolo en enfermedad cardiovascular. En vómitos precoces o respuesta insuficiente a la vía oral, puede utilizarse sumatriptán subcutáneo o un triptán intranasal. La combinación triptán + AINE es una opción en caso de respuesta incompleta.
10) ¿Cuándo debe iniciarse profilaxis de la migraña?
Debe considerarse tratamiento preventivo cuando existen ≥4 días de cefalea/mes con impacto funcional, crisis frecuentes o prolongadas, fracaso o intolerancia al tratamiento agudo, o riesgo de uso excesivo de medicación. Las opciones dependen de las comorbilidades e incluyen betabloqueadores, topiramato, antidepresivos tricíclicos y, en casos seleccionados, terapias dirigidas al CGRP. Es recomendable reevaluar la eficacia tras la titulación y un periodo de ensayo clínico adecuado.
11) ¿Cómo tratar la cefalea en racimos?
Durante la crisis, los tratamientos más eficaces son oxígeno de alto flujo y sumatriptán subcutáneo, o un triptán intranasal. Los analgésicos comunes tienden a ser poco eficaces por la corta duración e intensidad de las crisis. La profilaxis suele ser necesaria, con verapamilo como opción de primera línea, con monitorización adecuada, incluido ECG durante la titulación. Debe considerarse derivación a Neurología, especialmente en formas crónicas o refractarias.
12) ¿Qué es la cefalea por uso excesivo de medicación (MOH) y cómo prevenirla?
La cefalea por uso excesivo de medicación debe sospecharse en pacientes con cefalea ≥15 días/mes y uso frecuente de fármacos de alivio. Como regla práctica, el riesgo aumenta cuando se usan triptanes/opioides/combinaciones en >10 días/mes o AINE/paracetamol en >15 días/mes. La prevención consiste en limitar el uso de tratamiento agudo, instaurar profilaxis cuando esté indicada y reevaluar regularmente eficacia y adherencia.
13) ¿Cuándo debe considerarse una reevaluación urgente o derivación?
Debe realizarse reevaluación urgente si aparece cualquier signo de alarma, alteración neurológica, papiledema, cefalea nueva o con cambio de patrón, empeoramiento progresivo, fracaso terapéutico marcado o contexto de riesgo, como embarazo/puerperio, anticoagulación o inmunosupresión. La derivación a Neurología es adecuada cuando el diagnóstico es incierto, la cefalea es refractaria, existe migraña crónica compleja, sospecha de TACs o necesidad de terapias especializadas.
Bibliografía
- Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3.ª edición (ICHD-3) — International Headache Society
- SIGN 155, actualización de 2023 — Tratamiento farmacológico de la migraña — Scottish Intercollegiate Guidelines Network
- Guía de práctica clínica VA/DoD para el manejo de la cefalea, 2023
- International Headache Society / DMKG — Guía sobre el tratamiento de las crisis de migraña y el tratamiento preventivo de la migraña
- Actualización de la European Headache Federation sobre nuevas terapias para la migraña, incluidas terapias dirigidas al CGRP y gepantes — Artículo de revisión
- Guías de la American Academy of Neurology / American Headache Society — Recomendaciones para la prevención de la migraña
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04/07/2026
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