Evaluación inicial (ABCDE)
El paciente presenta bradicardia. Debe realizarse una evaluación sistemática e inmediata basada en el protocolo ABCDE, que incluye la vía aérea, la respiración, la circulación, el nivel de conciencia y la exposición/piel.
Tras esta evaluación, es fundamental determinar si el paciente presenta síntomas o signos de gravedad.
Síntomas y criterios de gravedad
En ausencia de síntomas y si el ritmo sinusal se mantiene estable, puede considerarse el alta con indicación de realizar estudios en régimen ambulatorio, incluyendo electrocardiograma de 12 derivaciones, Holter, ecocardiograma, analítica y seguimiento en consulta de cardiología.
Si el paciente presenta síntomas o deterioro clínico —como hipotensión, síncope, isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca o alteración del estado de conciencia— o si se produce recurrencia tras el tratamiento de las causas reversibles, deben iniciarse medidas intermedias.
Tratamiento inicial y medidas intermedias
Estas pueden incluir la administración de atropina, isoprenalina o adrenalina. En situaciones de infarto agudo de miocardio con bloqueo auriculoventricular, puede considerarse el uso de aminofilina.
Si los síntomas persisten, empeoran o existe inestabilidad hemodinámica, debe considerarse la realización de estimulación cardíaca (pacing).
Causas reversibles
De forma simultánea, es esencial identificar y tratar las causas reversibles. Entre ellas se incluyen el infarto agudo de miocardio, alteraciones electrolíticas como hiperpotasemia, hipopotasemia e hipoglucemia, hipotiroidismo, hipoxia o hipercapnia, así como infecciones o condiciones posinfecciosas como enfermedad de Lyme, sífilis, leptospirosis, malaria y legionelosis.
Toxicidad por fármacos
En los casos de toxicidad por bloqueadores de los canales de calcio, puede administrarse cloruro o gluconato de calcio. Si es necesario, puede añadirse tratamiento con insulina.
En la toxicidad por betabloqueadores, el fármaco de elección es el glucagón, pudiendo complementarse con insulina según la evolución clínica. En caso de toxicidad por digoxina, deben utilizarse anticuerpos específicos. En la intoxicación por opioides, está indicada la administración de naloxona.
Alto riesgo de asistolia
La bradicardia con alto riesgo de asistolia —incluyendo asistolia reciente, bloqueo auriculoventricular tipo Mobitz II, bloqueo completo con QRS ancho o pausas ventriculares superiores a tres segundos— exige monitorización rigurosa.
Ante la ausencia de respuesta adecuada a las medidas iniciales, debe considerarse apoyo especializado para iniciar intervenciones más avanzadas.
Contraindicaciones de la atropina
La atropina está contraindicada en algunas condiciones clínicas, como glaucoma de ángulo cerrado, íleo paralítico, hipertrofia prostática, colitis ulcerosa grave, megacolon tóxico, isquemia miocárdica y miastenia gravis.
Conclusión
El tratamiento de la bradicardia debe estar siempre guiado por la presentación clínica, la identificación de causas reversibles y la respuesta a las medidas instauradas, con escalada terapéutica según la gravedad del cuadro clínico.
