Evaluación inicial
El abordaje del asma debe comenzar con la exclusión de situaciones potencialmente graves. La presencia de disnea importante, hipoxemia, dificultad respiratoria marcada, alteración del nivel de conciencia, silencio auscultatorio, cianosis o sospecha de una exacerbación grave requiere una evaluación urgente y una posible derivación hospitalaria.
Sospecha clínica
Una vez descartada una situación de gravedad inmediata, debe evaluarse la probabilidad clínica de asma. El diagnóstico debe sospecharse ante episodios recurrentes de sibilancias, tos, disnea u opresión torácica, especialmente cuando los síntomas varían a lo largo del tiempo, empeoran por la noche o se relacionan con el ejercicio físico, las infecciones respiratorias, los alérgenos o la exposición ocupacional. Los antecedentes personales o familiares de atopia, rinitis alérgica o eccema refuerzan la sospecha diagnóstica.
Confirmación diagnóstica
El diagnóstico de asma se basa en la combinación de una historia clínica compatible y la demostración de una limitación variable del flujo aéreo espiratorio. La espirometría con prueba broncodilatadora constituye la exploración funcional de primera línea. La presencia de una obstrucción reversible, definida por un aumento del FEV1 ≥12% y ≥200 mL tras la administración de un broncodilatador, apoya el diagnóstico. Sin embargo, una espirometría normal no excluye el asma, especialmente cuando se realiza durante un periodo asintomático.
Estudio funcional adicional
Cuando existe una elevada sospecha clínica y el estudio funcional inicial es inconcluso, puede ser necesario repetir la espirometría durante una fase sintomática, evaluar la variabilidad del PEF o recurrir a estudios funcionales avanzados, incluida la prueba de provocación bronquial.
Riesgo de exacerbación
El abordaje moderno del asma también incluye la evaluación del riesgo futuro de exacerbaciones. Deben identificarse los antecedentes de exacerbaciones graves, ingresos hospitalarios previos, uso excesivo de SABA, mala adherencia terapéutica, técnica inhalatoria incorrecta, tabaquismo, obesidad y exposición persistente a desencadenantes ambientales u ocupacionales.
Tratamiento inicial
La evaluación de la gravedad y del control de la enfermedad permite orientar la estrategia terapéutica. En las formas leves, con síntomas ocasionales y sin factores de riesgo relevantes, las recomendaciones actuales favorecen estrategias que incluyan corticoides inhalados desde las fases iniciales de la enfermedad. El tratamiento preferente incluye asociaciones de dosis bajas de ICS-formoterol a demanda, reduciendo el riesgo de exacerbaciones asociado al uso aislado de broncodilatadores de acción corta. El tratamiento exclusivo con SABA ya no se recomienda como estrategia habitual.
Escalada terapéutica
En las formas persistentes o no controladas puede ser necesario realizar una escalada terapéutica, con un aumento gradual de la intensidad del tratamiento. Antes de aumentar el tratamiento, es fundamental revisar la adherencia, la técnica inhalatoria, la exposición a desencadenantes y la posible presencia de diagnósticos alternativos o comorbilidades asociadas.
Diagnóstico diferencial y reducción terapéutica
Entre los principales diagnósticos diferenciales se incluyen la EPOC, las bronquiectasias, la insuficiencia cardíaca, la disfunción de las cuerdas vocales y la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Cuando se mantiene un buen control clínico de forma sostenida, puede considerarse una reducción progresiva del tratamiento, buscando la dosis mínima eficaz que permita mantener la estabilidad clínica y funcional.
Asma grave
En los casos de asma grave o de difícil control, debe considerarse la derivación para una evaluación especializada. Algunos pacientes pueden beneficiarse de tratamiento biológico dirigido, incluidas estrategias anti-IgE, anti-IL5, anti-IL4R o anti-TSLP, seleccionadas según el perfil clínico e inflamatorio.
