Preguntas frecuentes — Tratamiento de la angina estable
1) ¿Cuáles son los pilares del tratamiento?
Tres pilares: estilo de vida, incluyendo dieta, ejercicio, abandono del tabaco y control del peso; prevención de eventos, con antiagregación/anticoagulación según el contexto, control lipídico y manejo de comorbilidades; y control sintomático con fármacos antianginosos.
2) ¿Qué es la “primera línea” para los síntomas?
Betabloqueante o bloqueador de los canales de calcio (BCC). Proporcione siempre nitrato sublingual para el alivio de las crisis. La elección entre betabloqueante y BCC depende de la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial (PA) y las comorbilidades.
3) ¿Cuándo preferir un BCC dihidropiridínico en lugar de un betabloqueante?
En bradicardia basal o cuando se sospecha vasoespasmo. Ejemplos: amlodipino/felodipino, idealmente en formulaciones de liberación prolongada. Evitar nifedipino de liberación inmediata.
4) ¿Cuándo evitar BCC no dihidropiridínicos, verapamilo/diltiazem?
Evitar en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, bradicardia y bloqueo AV. No combinar con betabloqueantes ni ivabradina, por riesgo de bradicardia/bloqueo.
5) ¿Cómo usar nitratos sublinguales en crisis y en profilaxis anticipatoria?
Nitroglicerina SL 0,3–0,6 mg: acción en ~5 minutos; repetir cada 5 minutos hasta 3 dosis, 15 minutos. Si no hay alivio, buscar asistencia médica. Para esfuerzo previsible, administrar 5–10 minutos antes.
6) Nitratos de acción prolongada: ¿qué precauciones?
Usar como adición/segunda línea para reducir episodios. Garantizar una ventana diaria libre de nitratos de 10–12 horas para evitar tolerancia. Contraindicación absoluta con inhibidores de la fosfodiesterasa-5, sildenafilo/vardenafilo < 24 h; tadalafilo < 48 h.
7) ¿Cuándo considerar ivabradina?
En ritmo sinusal con FC ≥ 70 lpm cuando se desea reducir la FC con poca disminución de PA; como alternativa/adición si persiste taquicardia pese a betabloqueante tolerado. Evitar en síndrome del nodo sinusal y bloqueo AV ≥ 2 sin marcapasos.
8) ¿Cuándo usar ranolazina?
Útil cuando se desea preservar FC y PA, ya que no las reduce de forma relevante. Vigilar QT e interacciones CYP3A4; evitar si el aclaramiento de creatinina es < 30 mL/min o en insuficiencia hepática moderada/grave.
9) ¿Cuál es el lugar del nicorandil?
Opción de adición en casos refractarios; combina mecanismo de donador de óxido nítrico y apertura de canales de potasio. Atención a hipotensión y ulceraciones mucosas. No asociar a inhibidores de la fosfodiesterasa-5.
10) ¿Y la trimetazidina?
Opción metabólica en casos seleccionados con síntomas persistentes; no modifica FC/PA. Usar con cautela en pacientes mayores; monitorizar síntomas extrapiramidales raros.
11) ¿Qué combinaciones son útiles y cuáles evitar?
Útiles: DHP + betabloqueante, mitiga la taquicardia refleja inducida por DHP; asociación con nitratos/nicorandil o ranolazina. Evitar: verapamilo/diltiazem + betabloqueante o + ivabradina, por bradicardia/bloqueo AV.
12) ¿Cómo y cuándo reevaluar la terapéutica?
Reevaluar en 2–4 semanas: síntomas, FC, PA, efectos adversos y adherencia. Si el control es insuficiente o hay intolerancia, optimizar la dosis, añadir/alternar antianginoso de segunda línea y reevaluar. Considerar estratificación y revascularización cuando persisten los síntomas o hay alto riesgo.
13) ¿El control de lípidos, presión y comorbilidades influye en los síntomas?
Sí. Las estatinas, con o sin ezetimiba/iPCSK9, reducen eventos y pueden disminuir la angina. Tratar la hipertensión y las comorbilidades, como diabetes, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal, mejora los síntomas y el pronóstico.
14) ¿Existe superioridad clara entre las clases antianginosas?
No. La evidencia no demuestra superioridad consistente entre clases para el alivio sintomático; por ello la elección debe ser individualizada, según FC, PA, comorbilidades y preferencias.
