Preguntas frecuentes — Tratamiento de la angina estable
1) ¿Cuáles son los pilares del tratamiento?
Tres pilares: estilo de vida (dieta, ejercicio, abandono del tabaco, peso), prevención de eventos (antiagregación/anticoagulación según el contexto, control lipídico y comorbilidades) y control sintomático con fármacos antianginosos.
2) ¿Qué se considera “primera línea” para los síntomas?
Betabloqueante o bloqueador de los canales de calcio (BCC). Proporcionar siempre nitrato sublingual para el alivio de las crisis. La elección entre BB y BCC depende de la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial (PA) y las comorbilidades.
3) ¿Cuándo preferir un BCC dihidropiridínico en lugar de un betabloqueante?
En presencia de bradicardia basal o cuando se sospecha vasoespasmo. Ejemplos: amlodipino/felodipino (preferiblemente de liberación prolongada). Evitar nifedipino de liberación inmediata.
4) ¿Cuándo evitar los BCC no dihidropiridínicos (verapamilo/diltiazem)?
Evitar en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, bradicardia y bloqueo AV. No combinar con betabloqueantes o ivabradina (riesgo de bradicardia/bloqueo).
5) ¿Cómo usar los nitratos sublinguales en crisis y en profilaxis anticipatoria?
Nitroglicerina SL 0,3–0,6 mg: acción en unos 5 minutos; repetir cada 5 minutos hasta 3 dosis (15 minutos). Si no hay alivio, buscar atención médica. Para esfuerzo previsible, administrar 5–10 minutos antes.
6) Nitratos de acción prolongada: ¿qué precauciones?
Usar como adición/segunda línea para reducir episodios. Garantizar una ventana libre diaria de 10–12 horas para evitar tolerancia. Contraindicación absoluta con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo/vardenafilo < 24 h; tadalafilo < 48 h).
7) ¿Cuándo considerar ivabradina?
En ritmo sinusal con FC ≥ 70 lpm cuando se desea reducir la FC con mínima caída de la PA; como alternativa/adición si persiste taquicardia a pesar de un betabloqueante tolerado. Evitar en síndrome del nodo sinusal y bloqueo AV ≥ 2 sin marcapasos.
8) ¿Cuándo usar ranolazina?
Útil cuando se desea preservar FC y PA (no los reduce de forma significativa). Vigilar el QT y las interacciones con CYP3A4; evitar si el aclaramiento de creatinina es < 30 mL/min o si hay insuficiencia hepática moderada/grave.
9) ¿Cuál es el papel del nicorandil?
Opción de adición en casos refractarios; combina el mecanismo de donador de óxido nítrico y apertura de canales de potasio. Atención a la hipotensión y a las ulceraciones mucosas. No asociar con inhibidores de la fosfodiesterasa-5.
10) ¿Y la trimetazidina?
Opción metabólica en casos seleccionados con síntomas persistentes; no modifica la FC/PA. Usar con precaución en personas mayores; monitorizar síntomas extrapiramidales raros.
11) ¿Qué combinaciones son útiles y cuáles deben evitarse?
Útiles: DHP + betabloqueante (reduce la taquicardia refleja); asociación con nitratos/nicorandil o ranolazina. Evitar: verapamilo/diltiazem + betabloqueante o + ivabradina (bradicardia/bloqueo AV).
12) ¿Cómo y cuándo reevaluar la terapia?
Reevaluar en 2–4 semanas: síntomas, FC, PA, efectos adversos y adherencia. Si el control es insuficiente o hay intolerancia, optimizar la dosis, añadir o cambiar el antianginoso de segunda línea y reevaluar. Considerar estratificación y revascularización cuando los síntomas persisten o el riesgo es alto.
13) ¿El control de lípidos, presión y comorbilidades influye en los síntomas?
Sí. Las estatinas (con/sin ezetimiba/iPCSK9) reducen eventos y pueden disminuir la angina. Tratar la hipertensión y las comorbilidades (diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal) mejora los síntomas y el pronóstico.
14) ¿Existe una superioridad clara entre las clases antianginosas?
No. La evidencia no demuestra una superioridad consistente entre clases para el alivio sintomático; por eso la elección debe ser individualizada (FC, PA, comorbilidades, preferencias).
