Evaluación inicial y vía aguda
Ante dolor torácico estable, confirme primero que no existen signos de inestabilidad. Si hay dolor prolongado en reposo, cambios dinámicos en el electrocardiograma o en la troponina, o inestabilidad hemodinámica, siga la vía aguda. Si no, avance en el algoritmo.
Investigación inicial no invasiva
Realice la investigación inicial no invasiva. Haga un electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo y compárelo con trazados previos. Solicite perfil lipídico, hemoglobina glucada o glucemia, creatinina con tasa de filtración glomerular estimada y electrolitos; hemograma cuando esté indicado. Solicite ecocardiograma transtorácico basal si hay soplo, signos de insuficiencia cardíaca, alteraciones en el electrocardiograma, antecedentes de cardiopatía o si se prevé una prueba funcional por imagen. La radiografía de tórax y la espirometría son opcionales, orientadas por la clínica. La troponina de alta sensibilidad queda reservada para sospecha de agudización.
Probabilidad clínica (RF-CL) y ajuste
Calcule la probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo, RF-CL. Considere sexo, grupo etario, criterios de dolor, disnea de esfuerzo y número de factores de riesgo mayores. A continuación, ajuste la probabilidad con hallazgos simples: electrocardiograma de reposo con ondas Q patológicas o alteraciones del segmento ST y de la onda T; ecocardiograma con disfunción segmentaria o reducción global de la función; enfermedad aterosclerótica en otros territorios; calcificaciones vasculares observadas en tomografías previas. Como regla práctica, un hallazgo aumenta aproximadamente una banda; dos o más pueden aumentar dos bandas, según el contexto. Si hay episodios repetidos de dolor en reposo, sobre todo nocturnos, con alivio rápido con nitratos, considere angina vasoespástica y oriente una evaluación dirigida.
Grupo de riesgo muy bajo
En el grupo de riesgo muy bajo — alrededor del 5% o menos — no se recomienda investigación adicional rutinaria. Centre la actuación en prevención, educación y reevaluación clínica si los síntomas se agravan.
Grupo de riesgo bajo y reclasificación por calcio
En el grupo de riesgo bajo — alrededor del 5% al 15% — utilice la puntuación de calcio coronario para reclasificar. Calcio igual a cero reclasifica a muy bajo riesgo y, por regla general, permite no avanzar con pruebas adicionales. Calcio entre 1 y 9 mantiene riesgo bajo; entre 10 y 99 sugiere riesgo moderado; entre 100 y 399 se aproxima a riesgo moderado-alto; entre 400 y 999 apunta a riesgo alto; igual o superior a 1000 sugiere riesgo muy alto.
Si permanece en riesgo bajo
Si, después del ajuste, el paciente permanece en riesgo bajo: si está estable o poco sintomático, privilegie prevención y seguimiento. Si los síntomas son relevantes o persiste incertidumbre clínica, opte por angiografía coronaria por tomografía computarizada — angio-TC coronaria, CCTA — o imagen funcional, según la calidad esperada de la CCTA y el objetivo clínico.
Grupo de riesgo moderado: prueba inicial
En el grupo de riesgo moderado — alrededor del 15% al 50% — la primera elección suele ser la CCTA, cuando se prevé buena calidad de imagen y el contraste yodado es seguro.
Resultados de la CCTA
Si la CCTA es negativa o muestra enfermedad no obstructiva inferior al 50%, optimice el tratamiento y reevalúe causas no cardíacas; si los síntomas persisten, considere vasoespasmo o disfunción microvascular y solicite una prueba dirigida. Si se identifican estenosis intermedias, aproximadamente entre el 40% y el 90%, utilice FFR-CT cuando esté disponible; como alternativa, realice imagen funcional. Si el resultado funcional o la FFR-CT son positivos, avance a angiografía coronaria invasiva con intención de revascularización; si son negativos, mantenga tratamiento médico. Si la CCTA sugiere anatomía de alto riesgo — tronco común, segmento proximal de la descendente anterior izquierda con estenosis relevante o enfermedad multivaso con gran territorio en riesgo — derive para angiografía invasiva. Si la CCTA no es diagnóstica por calcificación extrema o artefactos, sustitúyala por imagen funcional.
Cuándo preferir imagen funcional
La rama de imagen funcional — ecocardiograma de estrés, resonancia magnética cardíaca con perfusión bajo estrés y gammagrafía de perfusión miocárdica por SPECT o PET — se prefiere cuando se prevé baja calidad de la CCTA, cuando existen limitaciones para el contraste yodado, calcificación intensa, ritmo irregular o cuando la pregunta clínica es cuantificar la isquemia.
Interpretación de la imagen funcional
Si la isquemia está ausente o es pequeña, mantenga tratamiento médico optimizado, rehabilitación y ejercicio; si persisten los síntomas, considere vasoespasmo o disfunción microvascular. Si la isquemia es moderada o alta — por ejemplo, alrededor del 10% o más del miocardio en la gammagrafía, o dos o más segmentos en el ecocardiograma o la resonancia — indique angiografía invasiva para definir la anatomía y decidir revascularización. Si el resultado es inconcluso o discordante, utilice una modalidad alternativa, CCTA u otra prueba funcional, según la pregunta clínica.
Grupo de riesgo alto
En el grupo de riesgo alto — alrededor del 50% al 85% — elija imagen funcional o CCTA con eventual FFR-CT, según calcificación, ritmo y objetivo clínico. Si hay isquemia moderada o alta, o anatomía de alto riesgo, derive para angiografía invasiva. Si no hay isquemia relevante, mantenga tratamiento médico y considere fenotipos sin obstrucción si los síntomas persisten. Si la revascularización es improbable por comorbilidades o fragilidad, evite escalar pruebas y priorice la calidad de vida.
Grupo de riesgo muy alto
En el grupo de riesgo muy alto — superior al 85% — el cateterismo diagnóstico directo es apropiado cuando la revascularización es plausible. Antes de la angiografía, solicite solo pruebas que puedan cambiar la estrategia, como estudio de viabilidad cuando la fracción de eyección está muy baja. Si la revascularización no es una opción, optimice el tratamiento médico y evite pruebas adicionales que no modifiquen la decisión.
Función ventricular y desenlace
Durante todo el recorrido, la función ventricular ayuda a orientar la vía. Entre el 41% y el 49%, mantenga un umbral bajo para imagen funcional si hay signos de isquemia o incertidumbre. En el 35% al 40% o menos, evalúe el beneficio de la revascularización, la viabilidad y la isquemia, y discuta en un equipo multidisciplinar. Cuando la prueba sea negativa o no demuestre isquemia relevante, dé prioridad al tratamiento médico orientado por las recomendaciones: control sintomático con antianginosos, reducción del riesgo cardiovascular — lípidos, presión arterial, diabetes — abandono del tabaco, ejercicio y educación.
