Evaluación inicial y vía aguda
Ante dolor torácico estable, confirme primero que no haya signos de inestabilidad. Si existe dolor prolongado en reposo, cambios dinámicos en el electrocardiograma o troponina, o inestabilidad hemodinámica, siga la vía aguda. Si no, continúe con el algoritmo.
Investigación inicial no invasiva
Realice la investigación inicial no invasiva. Haga un electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo y compárelo con trazados previos. Solicite perfil lipídico, hemoglobina glicosilada o glucemia, creatinina con tasa de filtración glomerular estimada y electrolitos; hemograma cuando esté indicado. Pida ecocardiograma transtorácico basal si hay soplo, signos de insuficiencia cardiaca, alteraciones en el electrocardiograma, antecedentes de cardiopatía, o si prevé prueba funcional con imagen. La radiografía de tórax y la espirometría son opcionales, guiadas por la clínica. La troponina de alta sensibilidad queda reservada para sospecha de agudización.
Probabilidad clínica (RF-CL) y ajuste
Calcule la probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo, RF-CL. Considere sexo, grupo etario, criterios de dolor, disnea de esfuerzo y número de factores de riesgo mayores. A continuación, ajuste la probabilidad con hallazgos sencillos: electrocardiograma en reposo con ondas Q patológicas o alteraciones del segmento ST y de la onda T; ecocardiograma con disfunción segmentaria o reducción global de la función; enfermedad aterosclerótica en otros territorios; calcificaciones vasculares observadas en tomografías previas. Como regla práctica, un hallazgo sube aproximadamente una banda; dos o más pueden subir dos bandas, según el contexto. Si hay episodios repetidos de dolor en reposo, sobre todo nocturnos, con alivio rápido por nitratos, considere angina vasoespástica y oriente una evaluación dirigida.
Grupo de riesgo muy bajo
En el grupo de riesgo muy bajo —alrededor del cinco por ciento o menos— no se recomienda investigación adicional de rutina. Centre la actuación en prevención, educación y reevaluación clínica si los síntomas empeoran.
Grupo de riesgo bajo y reclasificación por calcio
En el grupo de riesgo bajo —aproximadamente del cinco al quince por ciento— utilice el score de calcio coronario para reclasificar. Calcio igual a cero reclasifica a muy bajo y, por lo general, permite no avanzar con pruebas adicionales. Calcio entre 1 y 9 mantiene riesgo bajo; entre 10 y 99 sugiere riesgo moderado; entre 100 y 399 se aproxima a moderado-alto; entre 400 y 999 apunta a alto; igual o superior a 1000 sugiere muy alto.
Si permanece en riesgo bajo
Si, tras el ajuste, el paciente permanece en riesgo bajo: si está estable o poco sintomático, priorice prevención y seguimiento. Si los síntomas son relevantes o persiste la incertidumbre clínica, opte por angiografía coronaria por tomografía computarizada —CCTA— o imagen funcional, según la calidad esperada de la CCTA y el objetivo clínico.
Grupo de riesgo moderado: prueba inicial
En el grupo de riesgo moderado —aproximadamente del quince al cincuenta por ciento— la primera elección suele ser la CCTA, cuando se prevé buena calidad de imagen y el contraste yodado es seguro.
Resultados de la CCTA
Si la CCTA es negativa o muestra enfermedad no obstructiva inferior al cincuenta por ciento, optimice la terapéutica y reevalúe causas no cardiacas; si los síntomas persisten, considere vasoespasmo o disfunción microvascular y solicite una prueba dirigida. Si identifica estenosis intermedias, de aproximadamente cuarenta a noventa por ciento, utilice FFR-CT cuando esté disponible; alternativamente, haga imagen funcional. Si el resultado funcional o el FFR-CT son positivos, avance a angiografía coronaria invasiva con intención de revascularización; si son negativos, mantenga el tratamiento médico. Si la CCTA sugiere anatomía de alto riesgo —tronco común, segmento proximal de la descendente anterior izquierda con estenosis relevante, o multivaso con gran territorio en riesgo— derive a angiografía invasiva. Si la CCTA es no diagnóstica por calcificación extrema o artefactos, sustitúyala por imagen funcional.
Cuándo preferir imagen funcional
La rama de imagen funcional —ecocardiograma de estrés, resonancia magnética cardiaca con perfusión bajo estrés y gammagrafía de perfusión miocárdica por SPECT o por PET— es preferible cuando se prevé baja calidad de CCTA, cuando existen limitaciones al contraste yodado, calcificación extensa, ritmo irregular, o cuando la pregunta clínica es cuantificar la isquemia.
Interpretación de la imagen funcional
Si la isquemia es ausente o pequeña, mantenga tratamiento médico optimizado, rehabilitación y ejercicio; si persisten los síntomas, considere vasoespasmo o disfunción microvascular. Si la isquemia es moderada o alta —por ejemplo, alrededor del diez por ciento o más del miocardio en la gammagrafía, o dos o más segmentos en el ecocardiograma o en la resonancia— indique angiografía invasiva para definir anatomía y decidir revascularización. Si el resultado es inconcluso o discordante, utilice una modalidad alternativa, CCTA u otra prueba funcional, de acuerdo con la pregunta clínica.
Grupo de riesgo alto
En el grupo de riesgo alto —aproximadamente del cincuenta al ochenta y cinco por ciento— elija imagen funcional o CCTA con eventual FFR-CT, según calcificación, ritmo y objetivo clínico. Si hay isquemia moderada o alta, o anatomía de alto riesgo, derive a angiografía invasiva. Si no hay isquemia relevante, mantenga la terapéutica médica y considere fenotipos sin obstrucción si los síntomas persisten. Si la revascularización es improbable por comorbilidades o fragilidad, evite escalar pruebas y priorice calidad de vida.
Grupo de riesgo muy alto
En el grupo de riesgo muy alto —superior al ochenta y cinco por ciento— el cateterismo diagnóstico directo es apropiado cuando la revascularización es plausible. Antes de la angiografía, solo solicite pruebas que puedan cambiar la estrategia, como el estudio de viabilidad cuando la fracción de eyección está muy baja. Si la revascularización no es una opción, optimice la terapéutica médica y evite pruebas adicionales que no alteren la decisión.
Función ventricular y desenlace
En todo el recorrido, la función ventricular ayuda a orientar la v
