Evaluación inicial
Ante la identificación de una anemia microcítica, definida por un volumen corpuscular medio (VCM) inferior a 80 fL, es esencial adoptar un abordaje sistemático, porque las causas son relativamente limitadas, pero con consecuencias clínicas muy diferentes. El primer paso es confirmar que la microcitosis es real y clínicamente relevante, validando la hemoglobina baja y revisando, siempre que sea posible, el frotis de sangre periférica, que puede evidenciar hipocromía, microcitosis y anisopoiquilocitosis. La evaluación del recuento de reticulocitos ayuda a contextualizar la respuesta medular y, en la mayoría de las anemias microcíticas, se encuentra bajo, reflejando una eritropoyesis hipoproliferativa. Confirmado el patrón, el algoritmo orienta de inmediato hacia la evaluación del metabolismo del hierro y la búsqueda de inflamación, ya que estos dos ejes explican la gran mayoría de los casos.
Estudio del hierro y diagnóstico de anemia ferropénica
El eje central de la investigación pasa por el estudio del hierro, que debe incluir ferritina, hierro sérico, capacidad total de fijación del hierro (CTFH) y saturación de transferrina, idealmente complementados con PCR y/o VSG si existe sospecha de inflamación. La ferritina es el parámetro clave: un valor reducido confirma el diagnóstico de anemia ferropénica. Sin embargo, es fundamental recordar que la ferritina es una proteína de fase aguda y puede estar normal o elevada en contextos inflamatorios, incluso con déficit de hierro. Aun así, valores de ferritina superiores a 100 ng/mL hacen poco probable la ferropenia aislada, por lo que el razonamiento debe orientarse hacia anemia de la inflamación, cuadro mixto u otras causas de microcitosis.
Investigación etiológica de la ferropenia
Cuando se confirma anemia ferropénica, debe iniciarse reposición de hierro y, en paralelo, investigar la etiología. La ferropenia no debe considerarse un diagnóstico final, sino un marcador de pérdida crónica, malabsorción o aumento de necesidades. En varones adultos y mujeres posmenopáusicas, la prioridad es investigar pérdida gastrointestinal, generalmente con endoscopia digestiva alta y colonoscopia, con el objetivo de excluir neoplasia y otras causas de hemorragia oculta. En mujeres en edad fértil, es esencial evaluar pérdidas ginecológicas, pero debe considerarse investigación GI si la anemia es desproporcionada, si hay mala respuesta al hierro, recurrencia o signos de alarma. Si la investigación inicial es negativa o si la ferropenia persiste o recidiva, debe considerarse enfermedad celíaca, H. pylori, pérdidas del intestino delgado — por ejemplo, cápsula endoscópica —, fármacos como AINEs/AAS y otras causas de malabsorción.
Anemia de la inflamación y cuadros mixtos
Cuando la ferritina es normal o elevada, el algoritmo orienta hacia la evaluación del contexto inflamatorio. En presencia de infección activa, enfermedad inflamatoria crónica, neoplasia o enfermedad renal crónica, una saturación de transferrina baja con CTFH normal o disminuida sugiere anemia de la inflamación. En estos casos, la prioridad es tratar la causa subyacente y optimizar la enfermedad de base; la reposición de hierro puede considerarse en situaciones seleccionadas, con frecuencia por vía intravenosa, sobre todo si existe necesidad clínica y saturación persistentemente baja. Un escenario particularmente frecuente es el cuadro mixto, en el que coexisten inflamación y ferropenia. La coexistencia se sugiere por una ferritina intermedia (30–100 ng/mL) con saturación de transferrina baja en contexto inflamatorio. En estas situaciones, pruebas como el receptor soluble de transferrina o la hemoglobina reticulocitaria pueden ayudar a clarificar el déficit absoluto de hierro; como alternativa, un ensayo terapéutico con hierro y evaluación objetiva de la respuesta puede ser una estrategia práctica.
Respuesta al hierro como herramienta diagnóstica
La evaluación de la respuesta al hierro es un paso útil en la interpretación del algoritmo, sobre todo en cuadros mixtos o cuando existe duda diagnóstica. Una respuesta adecuada, con aumento de la hemoglobina típicamente del orden de ≈ ≥1 g/dL en 2–4 semanas y aumento precoz de los reticulocitos, apoya el diagnóstico de ferropenia clínicamente relevante. La ausencia de respuesta debe motivar reevaluación, incluyendo adherencia y tolerancia terapéutica, diagnóstico alternativo, persistencia de inflamación o pérdidas no identificadas.
Microcitosis no explicada por ferropenia
Si la microcitosis no se explica por alteraciones del metabolismo del hierro, el algoritmo orienta hacia causas no ferropénicas. La talasemia debe considerarse cuando existe microcitosis marcada con RDW generalmente normal, recuento de eritrocitos normal o aumentado, historia familiar sugestiva y un índice de Mentzer inferior a 13. En estos casos, la electroforesis de hemoglobina es la prueba de elección: el aumento de HbA2 y/o HbF apunta a talasemia beta. Una electroforesis normal no excluye talasemia, por lo que debe considerarse entonces rasgo alfa-talasémico u otra causa, con eventual derivación a Hematología. La anemia sideroblástica debe considerarse sobre todo cuando existe sobrecarga de hierro, RDW aumentado y alteraciones sugestivas en el frotis, pudiendo asociarse a alcohol, fármacos, déficits nutricionales específicos o síndromes mielodisplásicos, lo que justifica evaluación especializada y, en ocasiones, estudio medular. Por último, la intoxicación por plomo debe recordarse en situaciones seleccionadas, sobre todo ante exposición ocupacional o ambiental, dolor abdominal, neuropatía periférica o signos sugestivos como punteado basófilo, estando indicada la determinación dirigida de plomo.
Conclusión y derivación
En síntesis, el abordaje de la anemia microcítica debe ser secuencial e integrado: confirmar microcitosis, evaluar metabolismo del hierro, integrar inflamación y distinguir entre ferropenia, anemia de la inflamación, cuadros mixtos y causas no ferropénicas como talasemias, anemia sideroblástica y plomo. La derivación a Hematología debe considerarse cuando la etiología permanece incierta, cuando existe sospecha de talasemia clínicamente relevante, anemia sideroblástica o necesidad de estudio genético/medular, o ante alteraciones hematológicas asociadas que sugieran patología medular.
