Evaluación inicial
Ante un paciente con dolor, el primer paso es caracterizar de forma rigurosa el tipo de dolor (agudo vs crónico; nociceptivo vs neuropático), su intensidad, el impacto funcional y el contexto clínico. Es esencial distinguir desde el inicio el dolor basal, continuo, de los episodios de dolor irruptivo, súbitos y transitorios, ya que esta diferenciación orienta la elección del fármaco, la formulación y la vía de administración. También deben evaluarse factores de riesgo como edad avanzada, comorbilidades respiratorias, renales o hepáticas, polimedicación y antecedentes de abuso de sustancias.
Marco clínico
La elección del analgésico debe tener en cuenta el nivel asistencial. En atención primaria, se favorece un abordaje más conservador, con uso inicial de paracetamol y, cuando sea necesario, opioides débiles o de potencia intermedia. En el ámbito hospitalario y en cuidados paliativos, el dolor suele ser más intenso o complejo, siendo frecuente el uso de opioides fuertes, vías parenterales o sistemas transdérmicos, lo que exige mayor vigilancia clínica.
Dolor basal versus dolor irruptivo
La distinción entre dolor basal y dolor irruptivo es central en la prescripción de opioides. El dolor basal debe tratarse con fármacos administrados a intervalos regulares, a menudo en formulaciones de liberación prolongada, con el objetivo de mantener niveles analgésicos estables. El dolor irruptivo, por el contrario, requiere formulaciones de acción rápida, utilizadas como medicación de rescate y ajustadas a la respuesta individual y a la tolerancia del paciente. Las formulaciones de liberación prolongada no deben utilizarse como rescate.
Elección del opioide y de la vía de administración
La selección del opioide debe basarse en la intensidad del dolor, la respuesta previa a otros analgésicos y las características del paciente. Fármacos como la morfina, la oxicodona o la hidromorfona pueden utilizarse por distintas vías, mientras que los sistemas transdérmicos, como el fentanilo o la buprenorfina, están destinados a pacientes con dolor estable y necesidad continua de analgesia. Estos sistemas presentan un inicio de acción lento y no son adecuados para dolor agudo o inestable, por lo que deben acompañarse de una estrategia de rescate durante las primeras horas.
Seguridad y monitorización
Todos los opioides conllevan riesgo de sedación y depresión respiratoria, especialmente tras el inicio o aumento de dosis. La monitorización clínica es esencial, sobre todo en personas mayores, pacientes con EPOC, obesidad, insuficiencia renal o hepática, o cuando existen asociaciones con otros fármacos sedantes. El objetivo terapéutico debe ser siempre alcanzar un alivio adecuado del dolor con la menor dosis eficaz, evitando titulaciones rápidas sin reevaluación.
Rotación y ajuste terapéutico
Siempre que se considere cambiar de un opioide a otro, debe asumirse que la tolerancia cruzada es incompleta. La dosis inicial del nuevo fármaco debe reducirse de forma prudente, con titulación progresiva según la respuesta clínica. A menudo son necesarios ajustes adicionales en situaciones de insuficiencia renal o enfermedad hepática, debido al riesgo de acumulación y toxicidad.
Situaciones especiales
Algunos opioides requieren precauciones adicionales. El fentanilo transmucoso está reservado a pacientes tolerantes a opioides y para dolor irruptivo oncológico. La metadona presenta una farmacocinética compleja, riesgo de prolongación del QT y acumulación tardía, por lo que debe utilizarse solo por equipos con experiencia. La identificación de estas situaciones es fundamental para prevenir eventos adversos graves.
Seguimiento y reevaluación
El tratamiento con opioides debe acompañarse de reevaluación clínica regular, valorando eficacia analgésica, efectos adversos, funcionalidad y adherencia. El tratamiento del dolor es un proceso dinámico, que exige ajustes continuos y un abordaje individualizado, integrando el contexto clínico, los objetivos terapéuticos y la seguridad del paciente.
