Evaluación inicial
Ante signos y síntomas sugestivos de acné, el primer paso es confirmar el diagnóstico de acné vulgar y excluir diagnósticos diferenciales. Debe evaluarse la morfología, incluyendo comedones, pápulas/pústulas y nódulos, la extensión, incluyendo cara, tórax y espalda, y el impacto psicosocial. El acné puede persistir más allá de la adolescencia y variar desde comedones no inflamatorios hasta formas noduloquísticas graves con riesgo de cicatrices.
Diagnóstico diferencial
Antes de iniciar el tratamiento, deben excluirse dermatosis acneiformes y otras condiciones: foliculitis, pseudofoliculitis de la barba, rosácea papulopustulosa, dermatitis perioral, enfermedad de Favre-Racouchot, hidradenitis supurativa, miliaria y erupciones inducidas por fármacos.
Clasificación de gravedad
La clasificación clínica orienta la decisión terapéutica:
Grado 1 — comedones abiertos/cerrados, sin inflamación.
Grado 2 — acné papulopustuloso leve a moderado, hasta aproximadamente cinco pápulas/pústulas.
Grado 3 — acné papulopustuloso grave, seis a veinte lesiones, o acné nodular moderado.
Grado 4 — acné nodular grave, conglobata o extenso con riesgo de cicatrices.
Tratamiento de inducción — Grado 1
Predominan los comedones sin inflamación. Se recomienda un retinoide tópico, preferentemente adapaleno. Como alternativas, peróxido de benzoilo, BPO, o ácido azelaico.
Mantenimiento: las mismas opciones, ajustadas según la tolerabilidad.
Tratamiento de inducción — Grado 2
Acné papulopustuloso leve a moderado, generalmente mixto, con lesiones inflamatorias y no inflamatorias.
Primera línea: asociaciones tópicas fijas — adapaleno + BPO, o clindamicina + BPO.
En enfermedad más extensa o resistente: considerar antibioterapia sistémica, por ejemplo doxiciclina, hasta 3 meses, siempre asociada a BPO y/o retinoide tópico para reducir la resistencia.
Mantenimiento: retinoide tópico, ácido azelaico o BPO, evitando antibiótico tópico en mantenimiento.
Tratamiento de inducción — Grados 3 y 4
En acné papulopustuloso grave, acné nodular moderado a grave o acné conglobata, está indicada la isotretinoína oral como primera línea.
Dosis: 0,3–0,5 mg/kg/día, potencialmente superior en el acné conglobata, típicamente durante aproximadamente 6 meses, ajustando según la respuesta clínica.
Contraindicaciones: < 12 años y embarazo, por teratogenicidad.
Monitorización: enzimas hepáticas y lípidos antes del inicio, al 1.er mes y trimestralmente durante el tratamiento.
Alternativas al retinoide sistémico, Grados 3–4
Cuando la isotretinoína está contraindicada o no se desea, puede utilizarse antibioterapia oral, por ejemplo doxiciclina, en asociación con adapaleno, ácido azelaico o adapaleno + BPO, con duración limitada y un plan de mantenimiento no antibiótico.
Mujeres — esquema hormonal
En mujeres, considerar antiandrógenos hormonales, por ejemplo anticonceptivos con ciproterona, clormadinona, dienogest, drospirenona o desogestrel, aislados o combinados con antibiótico oral de corta duración y tratamiento tópico no antibiótico.
Mantenimiento: los antiandrógenos pueden mantenerse en combinación con tratamiento tópico adecuado, sin antibiótico.
Procedimientos y seguridad
Durante el tratamiento con isotretinoína y hasta 6 meses después de su suspensión, evitar peelings químicos, láser ablativo y depilación con cera, por el mayor riesgo de irritación o cicatrización anómala. Asegurar anticoncepción eficaz en pacientes en edad fértil.
Mantenimiento y seguimiento
Tras el control inicial, priorizar retinoide tópico, BPO o ácido azelaico como mantenimiento, reforzar la adherencia, simplificar los regímenes y revisar factores agravantes, incluyendo cosmética oclusiva, fármacos inductores y fricción/oclusión. Reevaluar periódicamente para prevenir recaídas y cicatrices.
